In which patients over 12 years old with asthma is it appropriate to use antileukotriene agents, such as montelukast (Singulair), as add-on therapy to inhaled corticosteroids (ICS)?

Uso de Antileucotrienos en Pacientes Mayores de 12 Años con Asma

Los antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) están indicados en pacientes mayores de 12 años con asma persistente leve como terapia alternativa cuando no pueden o no desean usar corticosteroides inhalados, y como terapia adyuvante a corticosteroides inhalados en asma persistente moderada, aunque no son la opción preferida de combinación comparado con beta-agonistas de acción prolongada. 1

Indicaciones Específicas por Severidad del Asma

Asma Persistente Leve (Paso 2)

• Terapia alternativa (no preferida): Los antagonistas de receptores de leucotrienos son apropiados como monoterapia alternativa cuando los corticosteroides inhalados no pueden utilizarse 1
• Ventajas principales: facilidad de uso oral una vez al día, altas tasas de adherencia, y buen control de síntomas en muchos pacientes 1
• Montelukast 10 mg una vez al día para pacientes ≥12 años 1, 2
• Zafirlukast dos veces al día para pacientes ≥7 años 1

Asma Persistente Moderada (Paso 3)

• Terapia adyuvante alternativa: Combinar antileucotrienos con corticosteroides inhalados de dosis baja es una opción alternativa, pero no es la terapia preferida 1
• La combinación preferida es corticosteroides inhalados + beta-agonistas de acción prolongada, que demuestran mayor eficacia 1
• Los estudios de esta combinación han sido limitados en pacientes ≥12 años 1

Asma Persistente Moderada-Severa (Paso 4)

• Terapia adyuvante alternativa: Corticosteroides inhalados de dosis media + antagonista de receptores de leucotrienos 1
• Nuevamente, la combinación preferida sigue siendo corticosteroides inhalados + beta-agonistas de acción prolongada 1

Situaciones Clínicas Específicas Donde Son Apropiados

Pacientes con Pobre Adherencia a Inhaladores

• La administración oral una vez al día mejora significativamente la adherencia comparado con inhaladores (88% vs 41%) 3
• Satisfacción del paciente aumenta de 45% a 94% al cambiar de corticosteroides inhalados a montelukast 3

Pacientes con Rinitis Alérgica Concomitante

• Montelukast está aprobado para ambas condiciones 4
• En pacientes con asma persistente leve-moderada y rinitis alérgica estacional que requieren terapia adicional, la adición de montelukast reduce ataques de asma de 31.5% a 10.1% en un año 4

Broncoconstricción Inducida por Ejercicio

• Los antileucotrienos pueden atenuar la broncoconstricción inducida por ejercicio 1, 5
• Inicio de acción dentro de una hora 5

Asma Sensible a Aspirina

• Indicación específica para montelukast 5, 6

Comparación con Corticosteroides Inhalados

Evidencia de Eficacia Relativa

• Los corticosteroides inhalados son superiores: Fluticasona demuestra superioridad sobre montelukast en FEV1 (diferencia de 4.6% predicho) y días de control de asma (diferencia de 5.6%) 7
• Sin embargo, aproximadamente 25% de pacientes se benefician más de montelukast que de fluticasona 7
• En un estudio multinacional, beclometasona 200 mcg dos veces al día mostró mayor cambio en FEV1 (13.3% vs 7.49%) y mejor control de síntomas que montelukast 2

Cuándo Considerar Montelukast sobre Corticosteroides Inhalados

• Pacientes que no pueden usar técnica inhalatoria adecuada 1
• Pacientes con pobre adherencia documentada a inhaladores 3
• Pacientes que rechazan terapia inhalada 1
• Si se inicia montelukast como monoterapia y el asma no está adecuadamente controlada en 4-6 semanas, debe discontinuarse e iniciar la medicación preferida (corticosteroides inhalados) 7

Como Terapia Adyuvante a Corticosteroides Inhalados

Eficacia Demostrada

• La combinación montelukast + beclometasona 200 mcg dos veces al día proporciona mejor control que beclometasona sola en pacientes con asma pobremente controlada 6
• Mejoras significativas en FEV1, flujo espiratorio máximo matutino, puntajes de síntomas diurnos, uso de beta-agonistas de rescate, y despertares nocturnos 6

Propiedades Ahorradoras de Corticosteroides

• Permite reducción de dosis de corticosteroides inhalados en 47% vs 30% con placebo 2, 6
• 40% de pacientes pudieron suspender completamente corticosteroides inhalados vs 29% con placebo 6
• Menos rescates fallidos con corticosteroides (16% vs 30%) 6

Advertencias Importantes

Limitaciones Clave

• Nunca usar beta-agonistas de acción prolongada como monoterapia, pero esta advertencia no aplica a antileucotrienos que sí pueden usarse como monoterapia 1
• Los antileucotrienos no son tan efectivos como corticosteroides inhalados para control de asma en la mayoría de pacientes 7
• En asma severa persistente (Paso 6), no hay evidencia que soporte agregar un tercer medicamento de control a la combinación de corticosteroides inhalados + beta-agonistas de acción prolongada 1

Perfil de Seguridad

• Bien tolerados con frecuencia de eventos adversos similar a placebo 6
• No se reportaron eventos adversos serios en estudios de efectividad 3
• Monitoreo de función hepática esencial si se usa zileuton 1

Algoritmo de Decisión para Pacientes ≥12 Años

1. Asma persistente leve sin tratamiento previo: Iniciar corticosteroides inhalados de dosis baja (preferido); considerar antileucotrienos solo si hay contraindicación o rechazo absoluto a inhaladores 1

2. Asma persistente leve con pobre adherencia a corticosteroides inhalados: Cambiar a montelukast 10 mg una vez al día 3

3. Asma persistente moderada en corticosteroides inhalados de dosis baja: Agregar beta-agonista de acción prolongada (preferido) o aumentar dosis de corticosteroides inhalados; antileucotrienos son tercera opción 1

4. Asma con rinitis alérgica concomitante: Considerar fuertemente antileucotrienos por beneficio dual 4

5. Broncoconstricción inducida por ejercicio predominante: Antileucotrienos son apropiados 1, 5

6. Evaluar respuesta a las 4-6 semanas: Si no hay control adecuado con montelukast como monoterapia, cambiar a corticosteroides inhalados 7