What are the management options for nocturia in a 79-year-old male with Parkinson's disease and potential prostate issues, currently taking Rasagiline, Levodopa/Carbidopa, Duloxetine, and Domperidone?

Manejo de Nocturia en Paciente con Parkinson y Probable Patología Prostática

Este paciente de 79 años con Parkinson y nocturia (3 veces por noche) requiere primero completar un diario miccional de 72 horas para distinguir entre poliuria nocturna y capacidad vesical reducida, seguido de tratamiento dirigido según la causa subyacente, con precaución especial por sus medicamentos antiparkinsonianos y edad avanzada. 1, 2

Evaluación Inicial Obligatoria

Diario Miccional de 72 Horas

• El diario miccional es absolutamente esencial para determinar si la nocturia se debe a poliuria nocturna (>33% del volumen urinario de 24 horas ocurre de noche) o a capacidad vesical reducida (volúmenes pequeños durante día y noche). 3, 2
• Sin este diario, el tratamiento será empírico y probablemente ineficaz. 3, 1

Evaluación Clínica Específica

• Tacto rectal para evaluar tamaño prostático, consistencia y descartar cáncer de próstata. 3
• Análisis de orina con tira reactiva para descartar infección, hematuria o proteinuria. 3, 1
• PSA sérico si la expectativa de vida es >10 años y el diagnóstico de cáncer prostático modificaría el manejo. 3
• Presión arterial (sentado y de pie) porque la hipotensión ortostática es común en Parkinson y puede contribuir a nocturia. 3, 1
• Evaluación de edema periférico en extremidades inferiores que sugiera insuficiencia cardíaca. 1

Revisión Crítica de Medicamentos Actuales

• La duloxetina puede causar xerostomía (boca seca), lo que aumenta la ingesta de líquidos y empeora la nocturia. 3
• La domperidona debe evaluarse cuidadosamente ya que puede afectar el balance de líquidos. 3
• Los medicamentos antiparkinsonianos (rasagilina, levodopa/carbidopa) pueden alterar el ritmo circadiano y contribuir a nocturia. 3, 4

Algoritmo de Tratamiento Según Causa

Si el Diario Muestra Poliuria Nocturna (>33% del volumen en la noche)

Medidas de Primera Línea

• Restricción de líquidos después de la cena a ≤200 ml (6 onzas). 2
• Mantener hidratación adecuada durante el día pero reducir ingesta vespertina. 3
• Objetivo de producción urinaria total: aproximadamente 1 litro/24 horas. 3

Tratamiento Farmacológico

• Desmopresina en dosis bajas (0.2 mg tabletas orales o 120 μg formulación oral) tomada 1 hora antes de acostarse. 2, 5
• PRECAUCIÓN CRÍTICA en pacientes >65 años: Riesgo de hiponatremia. Requiere monitoreo de sodio sérico antes de iniciar y a las 3 días, 1 semana y 1 mes después. 5, 6
• En este paciente de 79 años, la desmopresina debe usarse con extrema precaución y solo si el sodio basal es normal. 5

Si el Diario Muestra Capacidad Vesical Reducida (volúmenes pequeños frecuentes)

Opciones Farmacológicas para Síntomas Prostáticos

• Alfabloqueadores (tamsulosina 0.4 mg una vez al día): Efectivos para síntomas obstructivos y reducen la frecuencia nocturna. 3, 7

  • Mejora significativa en puntaje de síntomas AUA y flujo urinario máximo en 1-4 semanas. 7
  • ADVERTENCIA: Puede causar hipotensión ortostática, especialmente problemático en Parkinson. Medir presión arterial antes de iniciar. 1

• Inhibidores de 5-alfa-reductasa (finasterida 5 mg/día): Indicados si la próstata está agrandada (>40 cc). 3, 8

  • Reduce volumen prostático 17.9% en 4 años. 8
  • Reduce riesgo de retención urinaria aguda en 57% y necesidad de cirugía en 55%. 8
  • Requiere 3-6 meses para efecto completo. 3, 8

Consideración Especial: Antimuscarínicos

• CONTRAINDICADOS o usar con extrema precaución en Parkinson debido al riesgo de deterioro cognitivo. 4
• Si hay síntomas de vejiga hiperactiva, considerar agonistas beta-3 en lugar de antimuscarínicos. 9

Si Hay Patología Mixta (Común en Ancianos)

• Terapia combinada puede ser necesaria: alfabloqueador + desmopresina o alfabloqueador + inhibidor de 5-alfa-reductasa. 8, 5
• La combinación finasterida + doxazosina redujo el riesgo de progresión de síntomas en 64% comparado con placebo. 8

Trampas Comunes a Evitar

Error #1: No Completar el Diario Miccional

• Tratar empíricamente sin diario lleva a fracaso terapéutico en la mayoría de casos. 2
• El diario distingue entre causas que requieren tratamientos completamente diferentes. 3, 1

Error #2: Ignorar Causas No Urológicas

• Trastornos del sueño (apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas) son comunes en Parkinson y causan nocturia. 3, 4
• Insuficiencia cardíaca puede manifestarse como nocturia por redistribución de líquidos al acostarse. 3
• Diabetes mal controlada causa poliuria. Verificar HbA1c. 3, 1

Error #3: Asumir que Todo es Prostático

• En pacientes con Parkinson, la nocturia frecuentemente es multifactorial: alteración del ritmo circadiano, trastornos del sueño, disfunción autonómica y patología prostática. 4
• La enfermedad neurológica debe considerarse prioritaria sobre la nocturia en términos de seguridad. 3

Error #4: Uso Inadecuado de Desmopresina en Ancianos

• En pacientes >65 años, el riesgo de hiponatremia es significativo. 5, 6
• Requiere monitoreo estricto de sodio sérico. 5
• Contraindicada si hay insuficiencia cardíaca o renal. 6

Consideraciones Especiales en Parkinson

• Riesgo aumentado de caídas: La nocturia incrementa el riesgo de caídas y fracturas de cadera, especialmente en Parkinson. 3, 6, 4
• Modificaciones del hogar: Considerar iluminación nocturna, barandas y orinal junto a la cama. 2
• Timing de medicamentos: Revisar si los medicamentos antiparkinsonianos pueden ajustarse en horario para minimizar efectos nocturnos. 3, 4
• Hipotensión ortostática: Común en Parkinson, puede empeorar con alfabloqueadores. 3, 1

Cuándo Referir a Urología

• PSA elevado o tacto rectal sospechoso de cáncer prostático. 3
• Hematuria persistente. 3
• Retención urinaria (vejiga palpable, residuo post-miccional >200 ml). 3
• Fracaso del tratamiento médico después de 3-6 meses. 3
• Infecciones urinarias recurrentes. 3