Efectos Adversos del Acetato de Medroxiprogesterona (MPA)
El acetato de medroxiprogesterona presenta efectos adversos que van desde alteraciones menstruales muy comunes hasta complicaciones potencialmente mortales como tromboembolismo, requiriendo monitoreo cuidadoso especialmente en los primeros meses de uso. 1, 2
Efectos Adversos Graves y Potencialmente Mortales
Tromboembolismo
- El tromboembolismo representa el riesgo más grave asociado con MPA, requiriendo vigilancia estrecha en todas las pacientes. 1, 2
- Los médicos deben estar alertas a las manifestaciones más tempranas de trastornos trombóticos incluyendo tromboflebitis, embolia pulmonar, trastornos cerebrovasculares y trombosis retiniana. 2
- Si ocurre cualquiera de estos eventos o se sospecha, el medicamento no debe ser readministrado. 2
- En pacientes con cáncer avanzado usando acetato de megestrol (progestina relacionada), aproximadamente 1 de cada 6 pacientes desarrollará fenómenos tromboembólicos. 1
Reacciones Anafilácticas
- Se han reportado anafilaxia y reacciones anafilactoides con el uso de MPA inyectable. 2
- Las reacciones anafilácticas graves requieren tratamiento médico de emergencia inmediato. 2
Riesgo de Cáncer
- Existe un riesgo aumentado de cáncer de mama en mujeres menores de 35 años cuya primera exposición al medicamento fue dentro de los 4 años previos (RR 2.19, IC 95% 1.23-3.89). 2
- Se ha observado un aumento estadísticamente no significativo en el riesgo de cáncer cervical invasivo de células escamosas en mujeres expuestas por primera vez antes de los 35 años (RR 1.22-1.28). 2
Efectos Adversos Endocrinos y Reproductivos
Alteraciones Menstruales
- El sangrado vaginal irregular es extremadamente común, afectando a casi todas las pacientes inicialmente. 1, 2
- Las irregularidades incluyen sangrado intermenstrual y amenorrea. 1, 2
- Aproximadamente 30-40% de las adolescentes no experimentan sangrado menstrual en cualquier período de 3 meses entre inyecciones. 3
- Aquellas que sangran promedian 8-13 días de sangrado entre inyecciones. 3
- La asesoría exhaustiva antes del inicio sobre cambios menstruales esperados mejora significativamente las tasas de continuación. 4, 1, 5
Retorno Retardado de la Fertilidad
- El uso prolongado de DMPA se asocia con un retorno retardado de la fertilidad, típicamente 9 a 18 meses después de la discontinuación. 4, 5
- Este retraso ocurre mientras el revestimiento endometrial regresa a su estado pre-DMPA y la función ovulatoria retorna. 4, 5
- Tanto las formulaciones subcutáneas como intramusculares muestran retrasos similares en la fertilidad. 4, 5
Efectos en Hombres
- En hombres tratados con MPA, se observa disminución de testosterona, hormona luteinizante y tamaño testicular. 6
- MPA reduce significativamente la motilidad espermática y el porcentaje de morfología normal. 6
- Puede ocurrir impotencia en hombres tratados con MPA. 1
Efectos Metabólicos
Aumento de Peso
- El aumento de peso a los 6 meses es un predictor fuerte de aumento de peso excesivo futuro con el uso continuo de DMPA. 1, 5
- El aumento de peso promedio es de 6.0 ± 6.0 kg a los 11 meses de uso y 9.0 ± 5.4 kg a los 17 meses. 3
- El aumento de peso asociado es principalmente tejido adiposo en lugar de músculo esquelético. 1
- Los pacientes que muestran aumento de peso temprano (>5% a los 6 meses) pueden experimentar aumentos significativos en el IMC con el uso continuo. 5
- Considerar métodos anticonceptivos alternativos si ocurre aumento de peso significativo dentro de los primeros 6 meses. 1
- El 27% de las adolescentes perciben el aumento de peso como un efecto secundario. 3
Efectos en Presión Arterial y Metabolismo
- En hombres, se observan aumentos significativos en la presión arterial sistólica independientes del aumento de peso. 6
- Pueden ocurrir aumentos estadísticamente no significativos en la respuesta de insulina sin cambios en la tolerancia a la glucosa. 6
- Los pacientes que reciben terapia con MPA en dosis altas deben ser monitoreados cuidadosamente para cambios en la presión arterial y diabetes mellitus. 6
Efectos Cardiovasculares
- MPA puede impactar negativamente el riesgo cardiovascular a través de efectos en los perfiles lipídicos, vasomotilidad y metabolismo de carbohidratos. 4, 7
- Existe evidencia de un pequeño aumento en el riesgo relativo de accidente cerebrovascular en mujeres mayores usando MPA con estrógeno. 8
Efectos en Salud Ósea
Pérdida de Densidad Mineral Ósea
- DMPA causa reducciones en la densidad mineral ósea (DMO), lo que llevó a la FDA a emitir una advertencia de caja negra en 2004. 5
- La investigación subsecuente ha mostrado recuperación sustancial de la DMO después de la discontinuación de Depo Provera. 5
- Se han reportado casos raros de osteoporosis incluyendo fracturas osteoporóticas en el período post-comercialización. 2
- Todos los pacientes usando DMPA deben ser aconsejados sobre medidas para promover la salud esquelética: ingesta diaria de 1300 mg de calcio y 600 UI de vitamina D, ejercicio regular con carga de peso, y cesación del tabaquismo. 4, 5
Otros Efectos Adversos Comunes
Síntomas Neurológicos y Psicológicos
- Cefalea (25% de las adolescentes lo reportan). 3
- Fatiga o debilidad (23% de las adolescentes). 3
- Cambios en el estado de ánimo (5 de 39 pacientes en un estudio reportaron cambios de humor). 9
- Convulsiones, mareos, síncope. 2
- Existe evidencia inconsistente para una asociación entre el uso de DMPA y cambios en el estado de ánimo o la libido. 10
- Disminución del deseo sexual (15% de las adolescentes). 3
- Cambios en la libido pueden ocurrir con el uso continuado. 7, 2
Síntomas Gastrointestinales
- Dolor abdominal (18% de las adolescentes). 3
- Alteraciones gastrointestinales, ictericia. 2
- Tres hombres de 23 tratados desarrollaron cálculos biliares. 6
Efectos Dermatológicos
Efectos Mamarios
- Mastalgia (dolor mamario). 5
- Cambios en el tamaño de las mamas, bultos mamarios o sangrado del pezón. 2
- En mujeres transgénero, 26 de 39 pacientes reportaron desarrollo mamario mejorado. 9
Otros Efectos
- Dolor en el sitio de inyección. 2
- Infecciones genitourinarias, quistes vaginales, dispareunia. 2
- Parestesia, dolor torácico. 2
- Dismenorrea, hirsutismo. 2
Recomendaciones de Manejo Clínico
Monitoreo Esencial
- El monitoreo regular del peso, especialmente durante los primeros 6 meses de uso, es crítico para identificar pacientes en riesgo de aumento de peso excesivo. 1
- El monitoreo regular para fenómenos tromboembólicos es esencial debido al riesgo significativamente aumentado. 1
- Los pacientes deben ser evaluados para otros factores de riesgo de osteoporosis al considerar el uso a largo plazo. 5
Asesoría Pre-tratamiento
- La asesoría exhaustiva previa al tratamiento sobre efectos secundarios potenciales mejora significativamente las tasas de continuación. 1, 5, 10
- Discutir específicamente las irregularidades menstruales esperadas, el potencial de aumento de peso, y los riesgos graves como tromboembolismo. 1
Errores Comunes a Evitar
- No monitorear los cambios de peso, especialmente durante los primeros 6 meses de uso. 1
- No pasar por alto la importancia de la suplementación de calcio y vitamina D para la salud ósea. 1
- No proporcionar asesoría adecuada sobre cambios menstruales antes del inicio. 4, 1
Consideraciones Especiales
- Para adolescentes, programar visitas de seguimiento cada 11-12 semanas para permitir visitas perdidas o retrasadas. 5
- Para pacientes con factores de riesgo de osteoporosis, las alternativas a DMPA pueden ser preferibles para anticoncepción a largo plazo. 5
- En mujeres transgénero, MPA resultó en niveles de testosterona significativamente más bajos (79 ± 18 ng/dL vs 215 ± 29 ng/dL sin MPA) con efectos secundarios mínimos. 9