Interacción entre Amitriptilina y Pregabalina
La combinación de amitriptilina y pregabalina es segura y efectiva para el dolor neuropático, con evidencia que demuestra efectos aditivos en el control del dolor sin interacciones farmacocinéticas adversas significativas, aunque requiere monitoreo por efectos depresores del sistema nervioso central.
Mecanismo de Interacción y Seguridad
La interacción principal entre amitriptilina y pregabalina es farmacodinámica, no farmacocinética:
- Pregabalina tiene efectos depresores aditivos del SNC cuando se combina con otros depresores del sistema nervioso central 1
- La pregabalina se elimina sin cambios por la orina, lo que implica un riesgo limitado de interacciones que involucran el citocromo P450 2
- Estudios en ratas demuestran que la combinación de pregabalina con amitriptilina aumenta la biodisponibilidad de pregabalina (reducción del aclaramiento) y prolonga el efecto antialodínico hasta 8 horas comparado con pregabalina sola 3
Eficacia de la Combinación
La terapia combinada a dosis bajas es igualmente efectiva pero más tolerable que las monoterapias a dosis altas:
- En un estudio aleatorizado de dolor neuropático diabético, la combinación de pregabalina (75 mg) + amitriptilina (10 mg) fue igualmente efectiva que pregabalin 150 mg o amitriptilina 25 mg en monoterapia, pero con menor incidencia de efectos adversos (44.9% en monoterapia con amitriptilina vs. menor porcentaje en combinación) 4
- El ensayo OPTION-DM demostró que pacientes con control subóptimo del dolor (NRS >3) con monoterapia que recibieron terapia combinada tuvieron mayor reducción del dolor (1.0 puntos en NRS) comparado con quienes permanecieron en monoterapia (0.2 puntos) 5
- Ambos fármacos son recomendados como tratamiento de primera línea para dolor neuropático por guías CDC 2022 6 y para neuropatía diabética dolorosa 6
Protocolo de Dosificación
Iniciar con monoterapia y agregar el segundo fármaco si hay respuesta subóptima:
Opción 1: Amitriptilina suplementada con Pregabalina
- Amitriptilina: iniciar 10-25 mg nocturno, titular hasta 50-75 mg/día 6
- Si NRS >3 después de 6 semanas, agregar pregabalina 50 mg tres veces al día o 75 mg dos veces al día, titular hasta 300-600 mg/día 6, 5
Opción 2: Pregabalina suplementada con Amitriptilina
- Pregabalina: iniciar 50 mg tres veces al día, titular hasta 300-600 mg/día en dosis divididas 6, 1
- Si respuesta insuficiente, agregar amitriptilina 10-25 mg nocturno 5
Opción 3: Combinación a Dosis Bajas desde el Inicio
- Pregabalina 75 mg + amitriptilina 10 mg una vez al día para pacientes que requieren inicio rápido con mejor tolerabilidad 4
Monitoreo de Efectos Adversos
Vigilar específicamente efectos depresores del SNC y anticolinérgicos:
- Sedación, mareo y deterioro cognitivo son los efectos aditivos más importantes a monitorear 1
- Efectos anticolinérgicos de amitriptilina: sequedad de boca (21.2%), retención urinaria, somnolencia (42.4%) 6, 4, 7
- Efectos de pregabalina: mareo (21.2%), edema periférico, aumento de peso, visión borrosa 1, 2
- Los antidepresivos tricíclicos son potencialmente inapropiados en adultos mayores (≥65 años) por efectos anticolinérgicos 6
Precauciones Especiales
Ajustes necesarios en poblaciones específicas:
- Insuficiencia renal: ambos fármacos requieren ajuste de dosis con depuración de creatinina <60 ml/min 6, 2
- Pacientes ancianos o médicamente frágiles: titular más lentamente 6
- Enfermedad cardiovascular: precaución con amitriptilina, dosis >100 mg/día asociadas con mayor riesgo de muerte súbita cardíaca; considerar ECG si hay prolongación PR o QTc 6
- Perioperatorio: usar con precaución por efectos sedantes, especialmente en ancianos 1
Ventajas de la Combinación
La estrategia combinada ofrece beneficios clínicos específicos:
- Mecanismos complementarios: amitriptilina inhibe recaptación de serotonina/norepinefrina y bloquea canales de sodio; pregabalina se une a canales de calcio voltaje-dependientes 6, 2
- Permite usar dosis menores de cada fármaco, reduciendo efectos adversos individuales 4
- Efecto antidepresivo adicional de amitriptilina beneficia pacientes con dolor y depresión comórbida 6
- Costo-efectividad: amitriptilina es la opción más económica si la tolerabilidad es adecuada 4, 7