Precauciones con Amitriptilina
La amitriptilina requiere precauciones cardiovasculares estrictas, monitoreo del riesgo suicida, y ajustes de dosis en poblaciones vulnerables, especialmente ancianos y pacientes con enfermedad cardíaca.
Precauciones Cardiovasculares Críticas
Se debe realizar un electrocardiograma antes de iniciar dosis mayores a las habituales y a intervalos apropiados hasta alcanzar el estado estable 1. Los pacientes con cualquier evidencia de enfermedad cardiovascular requieren vigilancia cardíaca en todos los niveles de dosis 1.
Efectos Cardíacos Específicos:
- Prolongación del intervalo QTc: Puede causar arritmias potencialmente fatales 2
- Cambios en la conducción: Prolongación de PR y QRS 2, 3
- Hipotensión ortostática: Marcadamente aumentada sin aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca 3
- Taquicardia: Especialmente en pacientes hipertiroideos o en tratamiento tiroideo 1
- Depresión miocárdica: Efecto depresor latente sobre la contractilidad que se manifiesta bajo estrés 4
Contraindicaciones cardiovasculares: Evitar en pacientes con infarto de miocardio reciente, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, y enfermedad vascular periférica 1.
Riesgo de Suicidio y Empeoramiento Clínico
Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente para detectar empeoramiento de la depresión, ideación suicida, y cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de tratamiento y cuando se ajustan las dosis 1.
Síntomas de Alerta:
- Ansiedad, agitación, ataques de pánico
- Insomnio, irritabilidad, hostilidad
- Agresividad, impulsividad, acatisia
- Hipomanía o manía 1
Las prescripciones deben escribirse por la menor cantidad posible de tabletas para reducir el riesgo de sobredosis 1. Los pacientes con depresión grave requieren supervisión cuidadosa y pueden necesitar hospitalización durante la fase inicial del tratamiento 1.
Precauciones en Poblaciones Especiales
Pacientes Ancianos:
Los ancianos están en riesgo especial de desarrollar anormalidades cardíacas y efectos adversos cardiovasculares 1, 3. La dosis debe iniciarse en el rango bajo (10 mg/día) con titulación lenta 2. Los efectos cardiovasculares incluyen hipotensión ortostática significativa, alteraciones de la conducción miocárdica y contractilidad 3.
Pacientes Pediátricos:
No debe excederse una dosis de 2.5 mg/kg/día en niños 2, 1. Se han reportado cambios electrocardiográficos de significado desconocido con dosis del doble de esta cantidad 2, 1.
Embarazo y Lactancia:
Debe usarse solo si la condición clínica justifica claramente el riesgo potencial para el feto 1. Se han reportado malformaciones congénitas asociadas con el uso del fármaco, aunque no se ha establecido una relación causal 1. Probablemente se excreta en la leche materna 1.
Interacciones Medicamentosas Importantes
Inhibidores del Citocromo P450 2D6:
La coadministración con inhibidores de CYP2D6 puede requerir dosis menores de amitriptilina 1. Los inhibidores incluyen:
- Quinidina, cimetidina
- ISRSs (fluoxetina, sertralina, paroxetina)
- Fenotiazinas
- Antiarrítmicos tipo 1C (propafenona, flecainida) 1
Al cambiar de fluoxetina a amitriptilina, debe transcurrir tiempo suficiente (al menos 5 semanas) debido a la vida media prolongada de fluoxetina 1.
Otras Interacciones Críticas:
- Agentes anticolinérgicos: Pueden potenciar efectos atropínicos incluyendo íleo paralítico 1
- Simpaticomiméticos: La amitriptilina puede potenciar los efectos de catecolaminas; evitar descongestivos y anestésicos locales con epinefrina o norepinefrina 1
- Depresores del SNC: Potencia los efectos depresores del alcohol 1
- Antihipertensivos: Puede bloquear los efectos de guanetidina y clonidina 1
Precauciones por Condiciones Médicas
Contraindicaciones Relativas:
- Glaucoma de ángulo estrecho: Por propiedades anticolinérgicas 1
- Retención urinaria o presión intraocular aumentada 1
- Trastornos convulsivos: Disminuye el umbral convulsivo 1
- Insuficiencia hepática o renal significativa: Usar con precaución 1
- Hipertiroidismo: Riesgo de toxicidad cardiovascular 1
Monitoreo Requerido:
- Leucocitos y recuento diferencial: Si el paciente desarrolla fiebre y dolor de garganta; descontinuar si hay depresión neutrofílica patológica 1
- Niveles de glucosa: Se han reportado elevación y disminución de niveles de azúcar en sangre 1
- ECG: Especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular o ancianos 2, 1
Efectos Anticolinérgicos y Otros Efectos Adversos
Los efectos anticolinérgicos son comunes incluso a dosis bajas usadas para dolor crónico 5:
- Sequedad de boca (muy frecuente)
- Somnolencia y sedación 2
- Visión borrosa 2
- Constipación 2
- Aumento de peso 2
Puede deteriorar las habilidades mentales y/o físicas requeridas para tareas potencialmente peligrosas como operar automóviles o maquinaria 1.
Consideraciones Especiales
Descontinuar antes de cirugía electiva durante el tiempo que la situación clínica permita 1. Los pacientes deben evitar exposición excesiva a la luz solar debido a reportes de fotosensibilización 1. En pacientes esquizofrénicos puede ocurrir activación de la psicosis, requiriendo reducción de dosis y adición de fenotiazina 1.