What are the recommendations for using colloids (intravenous fluids) in large burn patients?

Uso de Coloides en Pacientes Grandes Quemados

Recomendación Principal

Los expertos sugieren administrar albúmina humana en pacientes con quemaduras graves para mantener niveles séricos de albúmina >30 g/L, con dosis típicas de 1-2 g/kg/día, lo cual puede reducir los volúmenes de cristaloides y la morbilidad asociada. 1

Contraindicaciones Absolutas

• Los almidones de hidroxietilo (HES) están contraindicados en quemaduras graves según la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento (ANSM). 1

Estrategia de Resucitación con Coloides

Fase Inicial (Primeras 24 horas)

• Los cristaloides balanceados (Ringer Lactato) son la solución de primera línea durante las primeras 24 horas debido al aumento de la permeabilidad capilar. 2, 3
• Administrar 20 mL/kg de cristaloide balanceado en la primera hora. 2
• Calcular requerimientos totales usando la fórmula de Parkland (2-4 mL/kg/%SCQ). 2

Introducción de Coloides (Después de 8-24 horas)

• La albúmina al 5% debe iniciarse entre 8-12 horas post-quemadura en pacientes con SCQ >20-30% para reducir la administración de cristaloides y prevenir el "fluid creep". 1
• La administración temprana (8-12 horas) versus tardía (>12 horas) de albúmina al 5% reduce la administración de cristaloides, la incidencia de fluid creep y la estancia hospitalaria. 1

Objetivo Terapéutico con Albúmina

• Mantener niveles séricos de albúmina >30 g/L con dosis de aproximadamente 1-2 g/kg/día. 1
• Este objetivo ayuda a disminuir los volúmenes infundidos de cristaloides y la morbilidad resultante. 1

Evidencia de Beneficios

Reducción de Volumen y Complicaciones

• Los estudios observacionales muestran que la administración de albúmina al 5% reduce los volúmenes de cristaloides administrados y disminuye la incidencia de falla orgánica y mortalidad en pacientes con SCQ de 20-30%. 1
• La administración de coloides puede reducir complicaciones relacionadas con la sobrecarga de líquidos, incluyendo síndrome de distrés respiratorio agudo, lesión renal aguda congestiva y síndrome compartimental abdominal. 1

Mecanismo de Acción

• Los coloides aumentan la presión oncótica, disminuyendo la fuga de líquidos y reduciendo el volumen de cristaloides necesarios en la fase inicial. 1
• La albúmina humana puede tener actividad antiinflamatoria y antioxidante adicional. 1

Consideraciones Pediátricas

• En pediatría, la albúmina se ha incluido empíricamente en protocolos de resucitación (Galveston y Cincinnati), aunque sigue siendo controversial. 1
• En niños con SCQ >15%, la administración temprana (8-12 horas) de albúmina al 5% reduce la administración de cristaloides, la incidencia de fluid creep y la estancia hospitalaria. 1
• Los estudios retrospectivos en pacientes pediátricos muestran que la albúmina normaliza la relación volumen de líquido/gasto urinario. 1

Nivel de Evidencia

Calidad de la Evidencia

• La mayoría de los estudios son observacionales, con evidencia de calidad moderada. 1
• Un pequeño estudio multicéntrico controlado (n=42) de Cooper et al. no detectó diferencias significativas en falla orgánica entre albúmina al 5% y el grupo control. 1
• Un estudio multicéntrico en sepsis grave/shock séptico (no quemados) no encontró reducción de mortalidad con albúmina al 20%, aunque el subgrupo con shock séptico tuvo menor balance neto de líquidos y menor mortalidad. 1

Práctica Actual

• Una encuesta internacional reciente muestra que >30% de médicos intensivistas usan coloides frecuente o sistemáticamente en la fase temprana de quemaduras graves. 1
• El coloide más utilizado es la albúmina humana (>60% de los encuestados). 1

Advertencias Críticas

Evitar Sobrecarga de Líquidos ("Fluid Creep")

• Los volúmenes muy altos de cristaloides se asocian con lesiones iatrogénicas, incluyendo síndrome compartimental, lesión renal aguda y síndrome de distrés respiratorio. 1, 2
• La administración de albúmina puede ayudar a prevenir esta complicación al reducir los requerimientos de cristaloides. 1

Monitoreo Esencial

• Monitorear gasto urinario objetivo: 0.5-1 mL/kg/hora para guiar la administración de líquidos. 2
• Vigilar signos de síndrome compartimental en quemaduras circunferenciales de tercer grado. 2

Alternativas No Recomendadas

• No usar gelatinas ni otros almidones sintéticos debido a efectos negativos sobre la coagulación y función plaquetaria. 1
• El plasma fresco congelado fue históricamente usado pero cayó en desuso por riesgo de transmisión viral, aunque formas más nuevas (tratado con solvente-detergente, liofilizado) podrían ser más seguras. 4

Algoritmo de Decisión

1. Primeras 8 horas: Cristaloides balanceados exclusivamente (Ringer Lactato)
2. 8-12 horas post-quemadura: Considerar inicio de albúmina al 5% si SCQ >20-30%
3. Después de 24 horas: Continuar albúmina para mantener niveles séricos >30 g/L
4. Dosis: 1-2 g/kg/día de albúmina, ajustada según niveles séricos
5. Monitoreo continuo: Gasto urinario, balance de líquidos, presión oncótica plasmática

Esta estrategia basada en las guías de Anaesthesia (2020) 1 representa el consenso de expertos más reciente, aunque reconocen que la evidencia proviene principalmente de estudios observacionales y que se necesitan más ensayos controlados aleatorizados para establecer recomendaciones definitivas.