Do the International Society for Burn Injuries (ISBI) and the American Burn Association (ABA) recommend the use of albumin?

Recomendaciones sobre el Uso de Albúmina en Quemaduras Graves

Sí, tanto las guías internacionales de manejo de quemaduras graves como las recomendaciones de expertos sugieren administrar albúmina humana en pacientes con quemaduras extensas, específicamente después de las primeras 6 horas y en aquellos con superficie corporal quemada (SCQ) mayor al 30%. 1

Indicaciones Específicas para Albúmina

Criterios de inicio:

• Administrar albúmina humana en pacientes adultos con SCQ >30% después de las primeras 6 horas de manejo 1
• En pacientes con SCQ de 20-30%, considerar albúmina al 5% si los requerimientos de cristaloides a las 12 horas post-quemadura proyectan un volumen ≥6 mL/kg/% SCQ a las 24 horas 2
• Iniciar albúmina al 5% entre las 8-12 horas post-quemadura para reducir la administración de cristaloides y prevenir el "fluid creep" (sobrecarga de líquidos) 1, 3

Objetivos terapéuticos:

• Mantener niveles séricos de albúmina >30 g/L 1, 3
• Las dosis típicas son de 1-2 g/kg/día para alcanzar este objetivo 1, 3
• Mantener una presión oncótica plasmática de 20 mmHg (equivalente a una concentración total de proteínas plasmáticas de 5.2 g/dL) 4

Beneficios Demostrados

Reducción de mortalidad:

• Un metaanálisis mostró que la administración de albúmina redujo significativamente la mortalidad (OR = 0.34; IC 95% = 0.19–0.58; P < 0.001) cuando se excluyeron estudios con alto riesgo de sesgo 1

Reducción de complicaciones:

• La albúmina redujo el síndrome compartimental abdominal de 15.4% a 2.8% (OR = 0.19; IC 95% = 0.07–0.5; P < 0.05) 1
• Disminuye los volúmenes de cristaloides administrados y la incidencia de falla orgánica 1, 3
• Reduce las complicaciones relacionadas con sobrecarga de líquidos, incluyendo síndrome de distrés respiratorio agudo y lesión renal aguda congestiva 1, 3

Consideraciones Pediátricas

Protocolos establecidos:

• La albúmina se ha incluido empíricamente en protocolos de resucitación pediátrica (Galveston y Cincinnati), aunque sigue siendo controversial 1, 3

Evidencia específica en niños:

• En niños con SCQ >15%, la administración temprana (8-12 horas) de albúmina al 5% redujo la administración de cristaloides, la incidencia de fluid creep y la estancia hospitalaria comparado con administración tardía (12 horas) 1, 5
• Un estudio randomizado en niños con quemaduras de 15-45% SCQ mostró reducción significativa en cristaloides requeridos (2.04 vs 3.05 mL/kg/% SCQ día 1; p = 0.025) y estancia hospitalaria (14 vs 18 días; p = 0.004) 5
• El fluid creep ocurrió en 56.5% de controles vs 4.3% en el grupo de albúmina temprana 5

Mecanismo de Acción y Fundamento

Efectos fisiológicos:

• Los coloides aumentan la presión oncótica, disminuyendo la fuga de líquidos y reduciendo el volumen de cristaloides necesarios 1
• La albúmina humana puede tener actividad antiinflamatoria y antioxidante 1
• Ayuda a preservar el volumen intravascular y reduce los requerimientos de resucitación sin aumentar aparentemente la acumulación de agua extravascular en el pulmón 6

Contraindicaciones Absolutas

Coloides prohibidos:

• Los almidones de hidroxietilo (HES) están contraindicados en quemaduras graves según la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento (ANSM) 1, 3
• No usar gelatinas ni otros almidones sintéticos debido a efectos negativos sobre la coagulación 3

Advertencias Importantes y Limitaciones

Calidad de la evidencia:

• La mayoría de los estudios son observacionales con evidencia de calidad moderada 3
• Un pequeño estudio multicéntrico controlado (n=42) no detectó diferencias significativas en falla orgánica entre albúmina al 5% y el grupo control 1, 3
• Estudios modernos prospectivos a gran escala son necesarios para confirmar estos hallazgos 6

Consideraciones de costo:

• La albúmina es significativamente más costosa que los cristaloides (aproximadamente 140 euros/L vs 1.5 euros/L para solución salina isotónica) 7
• Un estudio canadiense mostró que la suplementación rutinaria de albúmina al 5% para mantener niveles ≥20 g/L costó más de cuatro veces que el grupo control sin beneficio clínico demostrado (Can $65.50 vs Can $16.57 por paciente por día) 8

Uso crónico post-resucitación:

• La suplementación crónica de albúmina para corregir hipoalbuminemia después de la fase de resucitación es costosa y puede no resultar en beneficios clínicos mayores 8, 6
• A menos que la patología subyacente responsable de la hipoalbuminemia pueda corregirse, la administración intravenosa de albúmina debe considerarse puramente sintomática o de soporte 4

Algoritmo de Decisión Práctica

Paso 1 - Evaluación inicial:

• Calcular SCQ y determinar si es >30% (adultos) o >15% (niños) 1, 5

Paso 2 - Monitoreo temprano (primeras 12 horas):

• Si los requerimientos de cristaloides proyectan ≥6 mL/kg/% SCQ a las 24 horas, iniciar albúmina al 5% 2

Paso 3 - Administración:

• Iniciar albúmina entre 8-12 horas post-quemadura 1, 3, 5
• Dosis: 1-2 g/kg/día para mantener niveles séricos >30 g/L 1, 3

Paso 4 - Monitoreo:

• Vigilar niveles séricos de albúmina y ajustar dosis para mantener >30 g/L 1, 3
• Monitorear gasto urinario (objetivo: 0.5-1 mL/kg/hora) 9
• Evaluar balance hídrico y signos de sobrecarga 10

Práctica Actual

• Una encuesta internacional mostró que más del 30% de médicos intensivistas usan coloides frecuente o sistemáticamente en la fase temprana del manejo de quemaduras graves 1
• El coloide más comúnmente usado es la albúmina humana (más del 60% de los encuestados) 1
• Un estudio prospectivo multicéntrico norteamericano (ABRUPT) mostró que dos tercios de los pacientes fueron resucitados con albúmina suplementada a cristaloides 10