What is the evidence for the use of vitamin C and beta blockers, such as propranolol, in patients with large burns and what are the recommended dosages?

Vitamina C y Betabloqueadores en Pacientes Grandes Quemados

Vitamina C en Altas Dosis

La vitamina C intravenosa en dosis altas (66 mg/kg/hora durante 24 horas o >10 gramos en los primeros 2 días) reduce la mortalidad hospitalaria, los requerimientos de líquidos y mejora los marcadores inflamatorios en pacientes con quemaduras graves. 1, 2

Dosis Recomendadas de Vitamina C

• Fase aguda de resucitación: Administrar 66 mg/kg/hora por infusión intravenosa continua durante las primeras 24 horas en pacientes con quemaduras mayores 1
• Umbral mínimo efectivo: Al menos 10 gramos totales dentro de los primeros 2 días de admisión se asocia con reducción significativa de mortalidad hospitalaria (razón de riesgo 0.79; IC 95% 0.66-0.95; p=0.006) 2
• Dosis alternativa estudiada: 50-200 mg/kg sin eventos adversos de seguridad, con reducción rápida en puntajes SOFA y marcadores inflamatorios (proteína C reactiva y procalcitonina) 1

Mecanismo y Beneficios Clínicos

• La vitamina C actúa como antioxidante en el endotelio, limitando la respuesta inflamatoria y el daño por isquemia-reperfusión, promoviendo la cicatrización de heridas 3
• Reduce la fuga capilar masiva y la disfunción endotelial que caracterizan la fase temprana de resucitación en quemaduras, disminuyendo los requerimientos de líquidos y el edema tisular 1, 3
• Previene la formación de microtrombos al inhibir la agregación plaquetaria inducida por trombina 1
• Restaura la respuesta vascular a vasoconstrictores y preserva la barrera endotelial 1
• Mejora la función renal y el intercambio gaseoso en la fase aguda post-quemadura 3

Consideraciones de Seguridad

• No se observaron eventos adversos de seguridad en pacientes que recibieron ácido ascórbico en dosis de 50-200 mg/kg 1
• Monitorear la función renal, ya que la suplementación con vitamina C puede aumentar el riesgo de lesión renal aguda en ciertas poblaciones 4
• Diferentes regímenes de "altas dosis" pueden producir resultados variables; dosis superiores a 24 gramos no mostraron diferencias significativas en mortalidad comparadas con controles 2

Betabloqueadores (Propranolol)

El propranolol administrado a dosis ajustadas para reducir la frecuencia cardíaca en 20% del valor basal (4-6 mg/kg/día vía oral) es el agente de primera línea más efectivo para reducir la respuesta hipermetabólica y las morbilidades asociadas en pacientes con quemaduras graves. 5, 6

Dosis Recomendadas de Propranolol

• Dosis objetivo: 4-6 mg/kg/día por vía oral, ajustada para disminuir la frecuencia cardíaca en 20% del valor basal 6
• Dosis intravenosa estudiada: 2 mg/kg cada 24 horas por infusión IV durante 5 días redujo la frecuencia cardíaca en 20%, el trabajo ventricular izquierdo en 22% y el producto frecuencia-presión en 36% (p<0.05) 7
• Duración del tratamiento: La respuesta hipermetabólica persiste al menos 3 años post-quemadura, por lo que el tratamiento debe ser prolongado 5

Beneficios Clínicos del Propranolol

• Reducción del trabajo miocárdico: Disminuye significativamente la frecuencia cardíaca, el trabajo ventricular izquierdo y el producto frecuencia-presión sin reducir adversamente el gasto cardíaco o el gasto energético en reposo 7
• Efectos metabólicos: Reduce la resistencia a la insulina, la lipólisis periférica, la proteólisis, la pérdida ósea y la termogénesis suprafisiológica 5, 6
• Composición corporal: Aumenta la eficiencia de la síntesis de proteínas musculares y reduce la acumulación de masa grasa central 5, 6
• Gasto energético: Disminuye el gasto energético en reposo asociado con el estado hipermetabólico 5, 6

Consideraciones Importantes sobre Propranolol

• La mayoría de los estudios se han realizado en pacientes pediátricos con quemaduras; se necesitan más estudios en adultos 6
• En pacientes en ayuno, el propranolol aumentó significativamente la producción de urea en 54±12%, pero solo en 12±2% en pacientes alimentados, lo que indica la necesidad de mantener alimentación adecuada durante el tratamiento 7
• Los niveles plasmáticos de glucosa, ácidos grasos libres, triglicéridos e insulina permanecieron sin cambios con la administración de propranolol 7
• El propranolol continúa siendo la terapia más efectiva para reducir la respuesta hipermetabólica y otras morbilidades resultantes de las lesiones por quemaduras, aunque estudios recientes han comenzado a evaluar la incorporación de agentes anabólicos y terapia de ejercicio rehabilitador 5

Precauciones con Betabloqueadores

• Evitar la administración intravenosa de betabloqueadores en pacientes con factores de riesgo para shock (edad >70 años, frecuencia cardíaca >110 lpm, presión arterial sistólica <120 mmHg) 1
• No administrar en presencia de signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto, riesgo aumentado de shock cardiogénico, o contraindicaciones como bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado sin marcapasos 1
• En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, los betabloqueadores no están contraindicados en ausencia de broncoespasmo activo; preferir betabloqueadores beta-1 selectivos iniciados a dosis bajas 1

Algoritmo de Tratamiento Integrado

1. Primeras 24 horas: Iniciar vitamina C IV 66 mg/kg/hora en infusión continua durante 24 horas en pacientes con quemaduras graves (>20% superficie corporal) 1
2. Días 1-2: Asegurar al menos 10 gramos totales de vitamina C IV para reducción de mortalidad 2
3. Inicio de propranolol: Una vez estabilizado hemodinámicamente, iniciar propranolol oral 4-6 mg/kg/día ajustado para reducir frecuencia cardíaca en 20% del basal 5, 6
4. Soporte nutricional: Mantener alimentación enteral dentro de las 24 horas y asegurar ingesta proteica de 1.5-2 g/kg/día para minimizar efectos catabólicos del propranolol 1, 7
5. Monitoreo continuo: Vigilar función renal (por vitamina C), frecuencia cardíaca y presión arterial (por propranolol), y signos de isquemia intestinal 1, 4
6. Duración: Continuar propranolol por tiempo prolongado (años) dada la persistencia de la respuesta hipermetabólica 5

Advertencias Críticas

• No utilizar intervenciones nutricionales como único tratamiento; el cuidado estándar de heridas, desbridamiento y manejo de infecciones debe abordarse concurrentemente 4
• Las dosis de vitamina C superiores a 24 gramos no han demostrado beneficio adicional y pueden aumentar riesgos 2
• El propranolol requiere ajuste cuidadoso de dosis y régimen de alimentación para limitar efectos catabólicos, especialmente en pacientes en ayuno 7
• Monitorear perfusión distal y función cardíaca durante el tratamiento con betabloqueadores 1