Evaluación de la Concordancia entre Hipertensión Pulmonar y Gravedad de la EPOC
La concordancia entre la hipertensión pulmonar (HP) y la gravedad de la EPOC es generalmente pobre, ya que la severidad de la HP frecuentemente no se correlaciona con el grado de obstrucción al flujo aéreo medido por espirometría. 1
Hallazgos Clave sobre la Discordancia
La relación entre HP y EPOC presenta características particulares que difieren de lo esperado:
- La severidad de la HP usualmente está pobremente asociada con la severidad de la enfermedad pulmonar subyacente 1
- En la mayoría de pacientes con EPOC, la HP es de severidad leve a moderada y progresa lentamente 2, 3
- Aproximadamente 50% de pacientes con EPOC avanzada tienen HP, pero típicamente es moderada 2, 4
Indicadores Clínicos de HP Desproporcionada
Los indicadores más comunes que sugieren la presencia de HP en pacientes con EPOC son:
- DLCO (capacidad de difusión) desproporcionadamente baja 1
- PaCO2 baja (hipocapnia) 1, 5
- Deterioro clínico que no corresponde con el declive en la función pulmonar 2
- Hipoxemia profunda con obstrucción de vía aérea leve a moderada 5
Subgrupo con HP Severa "Desproporcionada"
Un pequeño subgrupo (1-3% de pacientes) presenta HP severa que excede ampliamente la severidad de la obstrucción de vía aérea 2, 4, 5:
- Estos pacientes tienen un patrón inusual: obstrucción de vía aérea leve a moderada, hipoxemia severa, hipocapnia, y DLCO muy baja 5
- La HP severa se define arbitrariamente como presión arterial pulmonar media ≥40 mmHg 4, 5
- Este subgrupo tiene mayor mortalidad comparado con pacientes con EPOC sin HP severa 5
Métodos de Evaluación No Invasivos
Para predecir HP severa en EPOC, la combinación de tres parámetros tiene alto valor predictivo (94% positivo y negativo): 6
- Presión arterial pulmonar sistólica ecocardiográfica ≥56 mmHg
- NT-proBNP plasmático ≥650 pg/mL
- Relación diámetro arteria pulmonar/aorta ascendente en TC de tórax ≥0.93
Limitaciones de la Ecocardiografía
- La precisión de la ecocardiografía en pacientes con enfermedad respiratoria avanzada es baja 1
- La correlación con la presión arterial pulmonar sistólica medida no es suficientemente estrecha para estimación precisa en pacientes individuales 1
Cateterismo Cardíaco Derecho
El cateterismo cardíaco derecho permanece como el único método para medir con precisión las presiones vasculares pulmonares 1:
Las indicaciones para cateterismo en EPOC avanzada incluyen 1:
- Diagnóstico o exclusión apropiada de HP en candidatos a tratamientos quirúrgicos (trasplante, reducción de volumen pulmonar)
- Sospecha de HAP o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
- Episodios de falla ventricular derecha
- Hallazgos ecocardiográficos no concluyentes con alto nivel de sospecha
Consideración Importante
- Debido a que información pronóstica similar puede obtenerse de mediciones más simples como FEV1 y gases arteriales, el cateterismo de rutina no está recomendado 1
Impacto en Mortalidad
Tanto la limitación severa del flujo aéreo como la HP severa contribuyen independientemente a la supervivencia deteriorada 6:
- La combinación de GOLD estadios 3-4 con HP severa muestra la peor supervivencia (HR 3.26) 6
- La HP severa y la limitación severa del flujo aéreo tienen contribuciones comparables al deterioro de la supervivencia 6
Trampa Clínica Común
Debe sospecharse HP cuando hay deterioro clínico desproporcionado a la función pulmonar, particularmente con 2:
- Hipoxemia profunda
- DLCO marcadamente reducida
- Síntomas que exceden lo esperado por el FEV1
En estos casos, se debe buscar activamente otra causa de HP además de la EPOC, ya que la HP severa es poco común como consecuencia única de EPOC 5.