Medicamentos en Choque Cardiogénico
La norepinefrina es el vasopresor de primera línea cuando la terapia inotrópica y la reanimación con líquidos no logran restaurar la presión arterial sistólica >90 mmHg con signos persistentes de hipoperfusión orgánica, mientras que la dobutamina es el agente inotrópico de primera línea para aumentar el gasto cardíaco. 1, 2
Enfoque Inicial de Manejo
Reanimación con Líquidos
- Iniciar con un desafío de líquidos (250 mL en 10-15 minutos) si no hay signos evidentes de sobrecarga de volumen 2, 3
- Este paso determina si el shock responde a líquidos o si se necesita soporte inotrópico 3
Agentes Inotrópicos de Primera Línea
Dobutamina:
- Es el agente inotrópico de primera línea recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología para aumentar el gasto cardíaco 1, 2, 4
- Iniciar a dosis bajas (0.5-1.0 μg/kg/min) y titular según respuesta 5
- El rango óptimo es generalmente 2-20 μg/kg/min, aunque ocasionalmente se requieren hasta 40 μg/kg/min 5
- Precaución: Dosis >3 μg/kg/min se asocian con un riesgo 3 veces mayor de mortalidad 6
Milrinona:
- Alternativa a la dobutamina con resultados clínicos similares 1
- Particularmente útil en pacientes tratados con betabloqueadores, ya que su mecanismo de acción es independiente de los receptores beta-adrenérgicos 1, 4
- Tiene una vida media más larga y se asocia con hipotensión más profunda 1
Vasopresores
Norepinefrina (Primera Línea)
- Indicación: Cuando la combinación de agente inotrópico y líquidos no logra restaurar la presión arterial adecuada y la perfusión orgánica 1, 2
- Debe administrarse a través de una línea central 2
- Objetivo: Mantener presión arterial media ≥65 mmHg 1, 3
- Asociada con menos arritmias que la dopamina y mejores resultados en choque cardiogénico 1, 7
Vasopresina
- Puede considerarse como alternativa en pacientes con taquicardia o en presencia de hipertensión pulmonar 1, 8
- Útil cuando la eficacia de los vasopresores catecolaminérgicos está atenuada por hipoxemia o acidosis refractaria 1
Dopamina
- Solo recomendada en pacientes hipotensos con bradicardia o bajo riesgo de taquicardia 1
- Asociada con mayor incidencia de eventos arrítmicos comparada con norepinefrina 1
Agentes que Deben Evitarse
Epinefrina
- La Sociedad Europea de Cardiología establece explícitamente que la epinefrina NO está recomendada como inotrópico o vasopresor en choque cardiogénico 2
- Debe restringirse únicamente como terapia de rescate en paro cardíaco 2
- Se asocia con mayor incidencia de shock refractario y mayor riesgo de muerte en estudios observacionales 8
Agentes de Segunda Línea
Levosimendán
- Puede considerarse como alternativa o agente adicional cuando la dobutamina no logra respuesta adecuada 1, 4, 8
- Especialmente útil en pacientes con tratamiento previo con betabloqueadores, ya que su efecto inotrópico es independiente de la estimulación beta-adrenérgica 1, 2
- Actúa mediante sensibilización al calcio e inhibición selectiva de fosfodiesterasa-3 1
Fenilefrina
- Vasopresor puro que debe reservarse como terapia de rescate 1
- Puede preferirse en estados dependientes de poscarga (estenosis aórtica, estenosis mitral) 1
Objetivos de Monitoreo
Parámetros Hemodinámicos
- Presión arterial sistólica >90 mmHg 2, 3
- Índice cardíaco >2 L/min/m² 3
- Presión arterial media ≥65 mmHg 1, 3
Marcadores de Perfusión Orgánica
- Gasto urinario 1, 2
- Aclaramiento de lactato (normalización en 24 horas asociada con mejor supervivencia) 3
- Estado mental 1, 2
- Saturación venosa mixta de oxígeno (SvO₂ >65%) 3
- Perfusión cutánea 1
Monitoreo Invasivo
- Se recomienda línea arterial invasiva para todos los pacientes con choque cardiogénico 2, 3
- El catéter de arteria pulmonar puede facilitar la identificación temprana del fenotipo de choque cardiogénico 1
Advertencias Críticas
Duración y Dosis
- Todos los inotrópicos deben usarse en las dosis más bajas posibles durante el menor tiempo posible debido a su propensión a aumentar la demanda de oxígeno miocárdico, la carga isquémica y las arritmias malignas 1, 2
- Descontinuar todos los vasopresores tan pronto como se logre estabilidad hemodinámica 1
Evitar Combinaciones Múltiples
- Considerar soporte circulatorio mecánico en lugar de combinar múltiples inotrópicos 2
- El soporte circulatorio mecánico debe considerarse tempranamente para causas potencialmente reversibles 2
Uso Cauteloso de Vasopresores
- Los vasopresores deben usarse con precaución en choque cardiogénico ya que generalmente se asocia con resistencia vascular sistémica alta 2