Causas Posibles de Disnea en Este Paciente
La disnea en este paciente de 81 años es multifactorial, siendo la descompensación de su cardiomiopatía isquémica con FEVI 40% la causa más probable, exacerbada por la falta de adherencia al sacubitril/valsartán y la presencia de enfermedad renal crónica estadio 2. 1
Causas Cardiovasculares (Más Probables)
Insuficiencia Cardíaca Descompensada
- La cardiomiopatía isquémica con FEVI 40% documentada en agosto 2024 es la causa principal más probable, especialmente considerando el edema progresivo de miembros inferiores, ingurgitación yugular grado II, y ruidos respiratorios disminuidos en bases pulmonares que sugieren congestión pulmonar 1
- La falta de adherencia al sacubitril/valsartán (no dispensado por EPS) representa un factor crítico de descompensación, ya que este medicamento reduce las presiones de llenado ventricular y la sobrecarga de volumen 2
- La presencia de edema grado 3 con fóvea y disnea de medianos esfuerzos son manifestaciones clásicas de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 1
Isquemia Miocárdica Recurrente
- El paciente tiene antecedente de angioplastia con 4 stents (CD, DA, 1D, 2OM) en agosto 2024, lo que indica enfermedad coronaria severa 1
- La isquemia puede causar disfunción sistólica regional adicional y empeorar la disnea 1
- La suspensión del carvedilol (solo toma 6.25 mg cada 24 horas, dosis subterapéutica) puede contribuir a isquemia recurrente 3
Causas Renales
Enfermedad Renal Crónica Estadio 2 con Sobrecarga de Volumen
- La ERC es uno de los factores de riesgo más poderosos para desenlaces adversos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 4, 5
- La disfunción renal compromete el manejo de sodio y agua, perpetuando la sobrecarga de volumen que causa disnea 6, 7
- El paciente es monorreno (nefrectomía derecha), lo que reduce aún más la capacidad de excreción de volumen 7
- La interacción bidireccional entre corazón y riñón (síndrome cardiorrenal) amplifica la retención de líquidos y la disnea 6, 7
Causas Pulmonares
Derrame Pleural
- Los ruidos respiratorios disminuidos en bases pulmonares sugieren derrame pleural bilateral, común en insuficiencia cardíaca descompensada 1
- El antecedente de pielonefritis reciente (06/2025) podría contribuir con derrame paraneumónico residual 1
Congestión Pulmonar/Edema Pulmonar
- La SaO2 de 88% al aire ambiente indica hipoxemia significativa, consistente con edema pulmonar cardiogénico 1
- La ingurgitación yugular grado II confirma presiones de llenado cardíaco elevadas que se transmiten al lecho vascular pulmonar 1, 2
Causas Hematológicas
Anemia por Púrpura Trombocitopénica Idiopática
- La PTI puede causar anemia crónica que reduce la capacidad de transporte de oxígeno 1
- Las conjuntivas hipocrómicas al examen físico sugieren anemia presente 1
- La suspensión de azatioprina (hace 2 meses por falta de dispensación) puede haber descontrolado la PTI 1
- La anemia reduce la entrega de oxígeno a tejidos periféricos, exacerbando la sensación de disnea 7
Causas Metabólicas/Endocrinas
Hipotiroidismo
- El hipotiroidismo puede causar derrame pericárdico, cardiomiopatía restrictiva, y empeorar la función cardíaca 1
- Aunque el paciente toma levotiroxina 75 mcg diarios, se desconoce si está eutiroideo 1
- El hipotiroidismo mal controlado contribuye a retención de líquidos y disnea 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
- La diabetes es un factor de riesgo compartido para HFrEF y ERC, promoviendo disfunción endotelial e inflamación sistémica 6, 5
- La resistencia a la insulina y la obesidad asociada pueden contribuir a la fisiopatología de la disnea 5
Factores Agravantes Críticos
Falta de Adherencia Farmacológica
- La no dispensación del sacubitril/valsartán por la EPS es el factor modificable más importante 2, 4
- La suspensión de azatioprina hace 2 meses puede haber descompensado la PTI, empeorando la anemia 1
- La dosis de carvedilol (6.25 mg/día) está muy por debajo de la dosis objetivo para insuficiencia cardíaca 3
Edad Avanzada y Comorbilidades Múltiples
- A los 81 años, la presencia simultánea de cardiomiopatía isquémica, ERC, PTI, diabetes, e hipotiroidismo crea un estado de fragilidad donde cualquier descompensación menor puede precipitar disnea severa 4, 5
Evaluación Diagnóstica Recomendada
Estudios Iniciales Inmediatos
- Radiografía de tórax para evaluar cardiomegalia, congestión pulmonar, y derrame pleural 1
- BNP o NT-proBNP: valores >500 pg/dL (BNP) o >1,000 pg/dL (NT-proBNP) confirman insuficiencia cardíaca como causa 2
- Electrocardiograma para descartar isquemia aguda o arritmias 1
- Biometría hemática completa para cuantificar anemia y plaquetas 1
- Química sanguínea con función renal (creatinina, BUN, electrolitos) para evaluar progresión de ERC 4, 7
Estudios Complementarios
- Ecocardiograma transtorácico para reevaluar FEVI, función valvular, y presiones de llenado 1
- Perfil tiroideo (TSH, T4 libre) para confirmar control adecuado del hipotiroidismo 1
- Gasometría arterial si la hipoxemia persiste para evaluar gradiente alveolo-arterial 1
Consideraciones Especiales
Trampa clínica importante: La disnea en pacientes con ERC y cardiomiopatía frecuentemente no mejora significativamente solo con hemodiálisis o diuréticos, porque las causas son múltiples y coexistentes 7. Este paciente requiere optimización integral de su terapia cardiovascular, control de volumen, y manejo de comorbilidades.
Caveat crítico: La disfunción renal puede empeorar inicialmente al reiniciar sacubitril/valsartán o intensificar diuréticos, pero esto no debe ser motivo para suspender terapias que salvan vidas si la condición clínica mejora 4. Una disminución en la TFG en el contexto de mejoría clínica no debe causar alarma.