Tratamiento de la Tos Seca en Fibrosis Pulmonar
La codeína es el tratamiento de primera línea recomendado para la tos seca en fibrosis pulmonar, según las guías de la Sociedad Respiratoria Europea. 1
Evaluación Inicial Obligatoria
Antes de iniciar tratamiento sintomático, debe evaluar:
- Progresión de la fibrosis pulmonar subyacente o complicaciones del tratamiento inmunosupresor 1
- Reflujo gastroesofágico (ERGE) como causa contribuyente o primaria de la tos 1
- Apnea obstructiva del sueño que puede empeorar la tos 1
- Otras causas tratables de tos crónica según las guías para tos aguda, subaguda y crónica 2
Un punto crítico: en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI) con evaluación negativa para reflujo ácido, NO debe prescribir inhibidores de bomba de protones, ya que no hay evidencia de beneficio 2, 1
Algoritmo de Tratamiento
Primera Línea: Codeína
- Codeína es el tratamiento inicial recomendado para tos seca en fibrosis pulmonar 1
- La codeína ha demostrado eficacia en estudios controlados para tos patológica en bronquitis crónica 3
- Puede combinarse con antihistamínicos de primera generación como clorfenamina, especialmente si la tos interrumpe el sueño 4
Segunda Línea: Corticosteroides Orales
Si la codeína es ineficaz:
- Corticosteroides orales a dosis bajas por un período limitado 1
- Debe monitorear cuidadosamente la eficacia y tolerancia 1
- Evite corticosteroides a dosis altas - son mal tolerados y no recomendables para manejo a largo plazo 1
Advertencia importante: En pacientes con sarcoidosis pulmonar, NO prescriba corticosteroides inhalados rutinariamente para tratar la tos crónica, ya que no han demostrado eficacia 2, 1
Tos Refractaria: Opciones Avanzadas
Cuando los tratamientos convencionales fallan y la tos afecta severamente la calidad de vida:
Opiáceos en Cuidados Paliativos
- Morfina en dosis bajas (<30 mg equivalentes de morfina oral diarios) 1
- Debe usarse en contexto de cuidados paliativos con reevaluación de beneficios y riesgos a 1 semana y luego mensualmente antes de continuar 2, 1
Neuromoduladores
- Gabapentina o pregabalina - terapias recomendadas para tos crónica inexplicada que pueden considerarse en tos asociada a enfermedad pulmonar intersticial 2, 1
- Aunque no han sido extensamente estudiados específicamente en tos asociada a fibrosis pulmonar, representan una opción razonable 2
Terapia del Habla Multimodal
- Terapia de patología del habla multimodal puede considerarse como parte del manejo de tos refractaria 2, 1
Tratamientos NO Recomendados
Evite estos errores comunes:
- Albuterol NO está recomendado para tos crónica que no sea por asma 2
- Medicamentos de venta libre para resfriado (excepto combinaciones antihistamínico-descongestionante antiguas) no están recomendados 2
- Talidomida es mal tolerada y no recomendable para manejo a largo plazo 1
Monitoreo y Seguimiento
- Visitas clínicas regulares y pruebas de función pulmonar (incluyendo CVF) cada 3-6 meses 1
- Vigilar aumento progresivo de disnea 1
- Monitorear disminución progresiva de CVF o DLCO 1
- Evaluar empeoramiento de signos en tomografía computarizada 1
Consideraciones Prácticas Clave
La tos en fibrosis pulmonar está presente hasta en 80% de pacientes con FPI 2 y tiene significado pronóstico - predice progresión de la enfermedad independientemente de su severidad 2. El deterioro en calidad de vida es significativo y comparable al de la tos crónica inexplicada 2.
El mecanismo de la tos puede incluir distorsión mecánica por fibrosis parenquimatosa, sensibilidad aumentada del reflejo tusígeno, reflujo gastroesofágico e inflamación de vías aéreas 2. Por esto, el enfoque escalonado comenzando con codeína y evaluando causas tratables es fundamental antes de avanzar a terapias más agresivas.