What is the management of diabetic ketoacidosis?

Αντιμετώπιση Διαβητικής Κετοξέωσης

Η διαβητική κετοξέωση απαιτεί άμεση νοσηλεία με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, ινσουλίνης και ηλεκτρολυτών υπό την επίβλεψη έμπειρου ιατρού. 1

Αρχική Αξιολόγηση και Διάγνωση

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται όταν υπάρχουν και τα τρία κριτήρια: 2

• Υπεργλυκαιμία (γλυκόζη αίματος >250 mg/dL)
• Κετοναιμία/κετονουρία (αυξημένα κετονοσώματα ούρων ή αίματος)
• Μεταβολική οξέωση με αυξημένο anion gap (pH <7.3)

Η κλινική εικόνα κυμαίνεται από ήπια υπεργλυκαιμία έως σοβαρή υπεργλυκαιμία με αφυδάτωση, μεταβολή ψυχικής κατάστασης και κώμα. 3

Αλγόριθμος Θεραπείας

1. Αποκατάσταση Υγρών (Πρώτη Προτεραιότητα)

Ξεκινήστε με φυσιολογικό ορό 0.9% NaCl με ρυθμό 15-20 mL/kg/ώρα την πρώτη ώρα για αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου και της ιστικής αιμάτωσης. 3, 4

• Συνεχίστε την αναπλήρωση υγρών για διόρθωση των εκτιμώμενων ελλειμμάτων εντός 24 ωρών 1
• Το συνολικό έλλειμμα νερού στη διαβητική κετοξέωση είναι τυπικά 3-6 λίτρα 5
• Κρίσιμο: Η μεταβολή της ωσμωτικότητας ορού δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 3-8 mOsm/kg/ώρα για πρόληψη εγκεφαλικού οιδήματος 4

2. Θεραπεία με Ινσουλίνη

Χορηγήστε ενδοφλέβιο bolus κανονικής ινσουλίνης 0.1 μονάδες/kg σωματικού βάρους, ακολουθούμενο από συνεχή έγχυση 0.1 μονάδες/kg/ώρα. 3, 4

• Όταν η γλυκόζη φτάσει 250-300 mg/dL, προσθέστε δεξτρόζη στα ενδοφλέβια υγρά ενώ συνεχίζετε την έγχυση ινσουλίνης σε μειωμένο ρυθμό για πρόληψη υπογλυκαιμίας 4
• Η ινσουλίνη είναι απαραίτητη για την αντιστροφή της κετογένεσης και την επίλυση της οξέωσης 1
• Προσοχή: Μην διακόψετε την ενδοφλέβια ινσουλίνη μέχρι να επιλυθεί η κετοξέωση (pH >7.3, διττανθρακικά >18 mEq/L) 5

3. Διαχείριση Ηλεκτρολυτών

Καλίου:

• Παρακολουθείστε τα επίπεδα καλίου κάθε 2-4 ώρες, καθώς η θεραπεία με ινσουλίνη μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία 4
• Ξεκινήστε αναπλήρωση καλίου όταν τα επίπεδα ορού πέσουν κάτω από 5.5 mEq/L, υποθέτοντας επαρκή ούρηση 3, 4
• Τα συνολικά ελλείμματα καλίου είναι συχνά παρόντα παρά τα φυσιολογικά ή αυξημένα αρχικά επίπεδα λόγω αφυδάτωσης 3

Διττανθρακικών (Αμφιλεγόμενο):

• Η χορήγηση διττανθρακικών δεν συνιστάται ρουτινιστικά 5, 6
• Εξετάστε μόνο σε σοβαρή οξέωση (pH <6.9) ή όταν υπάρχει απειλητική για τη ζωή υπερκαλιαιμία 7, 6

4. Μετάβαση από Ενδοφλέβια σε Υποδόρια Ινσουλίνη

Η επιτυχής μετάβαση απαιτεί χορήγηση βασικής ινσουλίνης 2-4 ώρες πριν διακοπεί η ενδοφλέβια ινσουλίνη για πρόληψη επαναφοράς της υπεργλυκαιμίας. 3

Παρακολούθηση Κατά τη Διάρκεια της Θεραπείας

• Γλυκόζη αίματος: Τουλάχιστον κάθε 2-4 ώρες 3, 4
• Εργαστηριακές εξετάσεις: Κάθε 2-4 ώρες για προσδιορισμό ηλεκτρολυτών ορού, γλυκόζης, ουρίας, κρεατινίνης, ωσμωτικότητας και φλεβικού pH 3, 4
• Κριτήρια επίλυσης: pH >7.3, διττανθρακικά >18 mEq/L, anion gap <12 mEq/L 5, 2

Εντοπισμός και Θεραπεία Προκαλούντων Αιτιών

Εντοπίστε και θεραπεύστε οποιαδήποτε διορθώσιμη υποκείμενη αιτία όπως σήψη, έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο. 3, 4

• Η λοίμωξη είναι ο πιο συχνός προκαλών παράγοντας στην ανάπτυξη διαβητικής κετοξέωσης 3, 4
• Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν παράλειψη ινσουλίνης, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, εγκυμοσύνη, φάρμακα (π.χ. αναστολείς SGLT2) 5, 2

Ειδικές Καταστάσεις και Επιπλοκές

Εγκεφαλικό οίδημα:

• Σπάνια αλλά δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή, ιδιαίτερα σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες 4
• Αποφύγετε υπερβολικά ταχεία διόρθωση της ωσμωτικότητας 4

Νεφρική νόσος:

• Προσαρμόστε τους ρυθμούς υγρών και την παρακολούθηση ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια 5

Καρδιακή ανεπάρκεια:

• Χρησιμοποιήστε πιο συντηρητικούς ρυθμούς υγρών για αποφυγή υπερφόρτωσης όγκου 5

Χρήση αναστολέων SGLT2:

• Μπορεί να προκαλέσει ευγλυκαιμική κετοξέωση (γλυκόζη <250 mg/dL) 5, 2
• Διακόψτε τους αναστολείς SGLT2 αμέσως 5

Κοινές Παγίδες

• Μη διακόψετε την ινσουλίνη πολύ νωρίς - η κετοξέωση μπορεί να επιμείνει παρά την ομαλοποίηση της γλυκόζης 5, 2
• Μην παραβλέψετε την αναπλήρωση καλίου - η υποκαλιαιμία είναι συχνή και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή 3, 4
• Μην χορηγείτε ρουτινιστικά διττανθρακικά - μπορεί να επιδεινώσει την υποκαλιαιμία και το εγκεφαλικό οίδημα 6
• Μην ξεχάσετε να αναζητήσετε την προκαλούσα αιτία - η αποτυχία θεραπείας της υποκείμενης λοίμωξης ή άλλου παράγοντα οδηγεί σε υποτροπή 3, 4