What is the management of a hypertensive crisis?

Manejo de Crisis Hipertensiva

La crisis hipertensiva se divide en emergencia hipertensiva (con daño agudo de órgano blanco) que requiere reducción inmediata de la presión arterial con agentes intravenosos titulables en UCI, versus urgencia hipertensiva (sin daño de órgano blanco) que se maneja con antihipertensivos orales sin necesidad de hospitalización.

Definición y Clasificación

Emergencia hipertensiva se define como presión arterial severamente elevada (>180/120 mmHg) con evidencia de daño nuevo o progresivo de órgano blanco 1. La tasa de mortalidad a 1 año sin tratamiento es >79% 1.

Urgencia hipertensiva es presión arterial severamente elevada en pacientes estables sin daño agudo de órgano blanco 1. Estos pacientes NO deben ser referidos al departamento de emergencias ni hospitalizados 1.

Identificación de Daño de Órgano Blanco

Evaluar sistemáticamente los siguientes sistemas 2:

• Cardíaco: edema pulmonar cardiogénico agudo, infarto agudo de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca 1
• Neurológico: encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico 1
• Renal: insuficiencia renal aguda, microangiopatía trombótica 1
• Oftalmológico: retinopatía hipertensiva avanzada (Grado III-IV) con hemorragias, exudados algodonosos, papiledema 2
• Vascular: disección aórtica aguda 1

Objetivos de Reducción de Presión Arterial

Para Condiciones Específicas (Emergencias)

Disección aórtica, preeclampsia severa/eclampsia, crisis de feocromocitoma 1:

• PAS <140 mmHg en la primera hora
• PAS <120 mmHg en disección aórtica específicamente

Sin condición específica 1:

• Reducir PAM 20-25% en la primera hora
• Si estable, reducir a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas
• Normalizar cautamente en las siguientes 24-48 horas

Objetivos Específicos por Presentación Clínica 1, 2:

• Hipertensión maligna: PAM -20% a -25% en varias horas
• Encefalopatía hipertensiva: PAM -20% a -25% inmediatamente
• ACV isquémico con PAS >220 mmHg: PAM -15% en 1 hora
• ACV hemorrágico con PAS >180 mmHg: PAS 130-180 mmHg inmediatamente
• Evento coronario agudo: PAS <140 mmHg inmediatamente
• Edema pulmonar cardiogénico: PAS <140 mmHg inmediatamente
• Disección aórtica: PAS <120 mmHg y FC <60 lpm inmediatamente
• Eclampsia/preeclampsia severa: PAS <160 mmHg y PAD <105 mmHg inmediatamente

Selección de Medicamentos Intravenosos

Agentes de Primera Línea

Nicardipina 1, 3:

• Dosis inicial: 5 mg/h, aumentar cada 5 minutos en 2.5 mg/h hasta máximo 15 mg/h
• Ventajas: ampliamente disponible, respuesta predecible, preserva flujo cerebral
• Contraindicaciones: estenosis aórtica avanzada
• Útil en la mayoría de emergencias hipertensivas

Labetalol 1:

• Bloqueador alfa y beta combinado
• Particularmente útil en encefalopatía hipertensiva porque preserva flujo sanguíneo cerebral 2
• Primera línea en múltiples presentaciones según guías europeas 1

Agentes para Situaciones Específicas

Nitroprusiato de sodio 1, 4:

• Dosis inicial: 0.3-0.5 mcg/kg/min, aumentar en incrementos de 0.5 mcg/kg/min hasta máximo 10 mcg/kg/min
• Indicado para reducción inmediata de presión arterial 4
• ADVERTENCIA: toxicidad por cianuro con uso prolongado (>30 minutos a dosis ≥4-10 mcg/kg/min) puede causar cambios neurológicos irreversibles y paro cardíaco 1
• Requiere monitoreo intra-arterial para prevenir caídas excesivas 1
• Considerar coadministración de tiosulfato para prevenir toxicidad 1

Nitroglicerina 1:

• Dosis inicial: 5 mcg/min, aumentar en incrementos de 5 mcg/min cada 3-5 minutos hasta máximo 20 mcg/min
• Usar SOLO en síndrome coronario agudo y/o edema pulmonar agudo 1
• No usar en pacientes con depleción de volumen 1

Esmolol + Nitroprusiato/Nitroglicerina 1:

• Primera línea en enfermedad aórtica aguda
• Objetivo: PAS <120 mmHg y FC <60 lpm

Clevidipina 1:

• Dosis inicial: 1-2 mg/h, duplicar cada 90 segundos hasta aproximarse al objetivo
• Contraindicaciones: alergia a soya, productos de soya, huevo, productos de huevo; metabolismo lipídico defectuoso 1

Agentes a EVITAR

Hidralazina 1:

• Respuesta impredecible y duración de acción prolongada
• NO es agente de primera línea deseable 1

Nifedipina de acción corta 2, 5, 6:

• Puede causar caídas impredecibles de presión arterial
• Evitar su uso 2

Manejo de Urgencia Hipertensiva

• Reinstituir o intensificar terapia antihipertensiva oral 1
• Tratar ansiedad si aplica 1
• NO referir al departamento de emergencias 1
• NO hospitalizar 1
• Seguimiento ambulatorio

Monitoreo y Transición

• Admitir emergencias hipertensivas a UCI con monitoreo hemodinámico estrecho 1
• Cambiar sitio de infusión cada 12 horas si se administra por vena periférica 3
• Transicionar a terapia oral una vez estabilizado 2
• Iniciar antihipertensivos orales de acción prolongada concomitantemente para minimizar duración de terapia IV 4

Errores Comunes a Evitar

• Reducción excesiva de presión arterial: puede causar hipoperfusión orgánica 2
• Uso de nitroprusiato prolongado: riesgo de toxicidad por cianuro 1
• Clasificar epistaxis sola como emergencia: es urgencia hipertensiva 2
• Hospitalizar urgencias hipertensivas: no está indicado 1
• Transición tardía a terapia oral: debe hacerse una vez estabilizado 2