What is an alternative to amphetamines for treating ADHD?

Alternativas a las Anfetaminas para el TDAH

Si no desea usar anfetaminas, el metilfenidato es la alternativa de primera línea más respaldada por evidencia, seguido de atomoxetina como opción no estimulante, y guanfacina o clonidina de liberación prolongada como tercera línea. 1

Opciones de Medicamentos No Anfetamínicos

Primera Línea: Metilfenidato

• El metilfenidato es un estimulante altamente efectivo que no es una anfetamina y tiene evidencia robusta de eficacia con tamaños de efecto grandes en la reducción de síntomas centrales del TDAH según calificaciones de clínicos, padres y maestros 1
• Las guías de la Academia Americana de Pediatría lo recomiendan como medicamento de primera línea junto con las anfetaminas, pero puede usarse como alternativa principal cuando se evitan anfetaminas 1
• Está disponible en formulaciones de acción corta y prolongada, permitiendo flexibilidad en el control de síntomas durante el día 1

Segunda Línea: Atomoxetina (No Estimulante)

• La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina aprobado por la FDA para TDAH en niños, adolescentes y adultos 2
• Las guías de la Academia Americana de Pediatría la recomiendan específicamente cuando hay preocupaciones sobre abuso potencial de medicamentos, ya que no tiene potencial de abuso 1, 3
• Proporciona efectos "las 24 horas" para síntomas de TDAH, lo cual es beneficioso comparado con estimulantes de acción corta 3, 4
• Es particularmente adecuada para pacientes con comorbilidades como ansiedad, depresión, tics, o trastornos del sueño 1, 3, 4
• Aproximadamente 50% de los no respondedores a metilfenidato responderán a atomoxetina 4

Dosificación de Atomoxetina:

• Niños y adolescentes ≤70 kg: iniciar con 0.5 mg/kg/día, aumentar después de mínimo 3 días a dosis objetivo de 1.2 mg/kg/día 2
• Niños y adolescentes >70 kg y adultos: iniciar con 40 mg/día, aumentar después de mínimo 3 días a 80 mg/día 2
• Dosis máxima: 1.4 mg/kg o 100 mg (lo que sea menor) 2
• Requiere período de prueba de 6-8 semanas antes de evaluar eficacia completa 4

Tercera Línea: Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos

• Guanfacina de liberación prolongada y clonidina de liberación prolongada son opciones no estimulantes aprobadas por la FDA 1
• Particularmente útiles cuando hay trastornos del sueño comórbidos 3
• ADVERTENCIA CRÍTICA: Estos medicamentos DEBEN reducirse gradualmente, nunca suspenderse abruptamente debido al riesgo de hipertensión de rebote 1, 5
• Efectos adversos comunes incluyen somnolencia, boca seca, mareos, irritabilidad, cefalea, bradicardia e hipotensión 1

Consideraciones Especiales por Edad

Niños Preescolares (4-5 años)

• El metilfenidato tiene evidencia moderada de seguridad y eficacia en preescolares, aunque su uso permanece fuera de indicación 1
• La dextroanfetamina es el único medicamento aprobado por FDA para menores de 6 años, pero la evidencia insuficiente no permite recomendarla actualmente 1
• Ningún medicamento no estimulante ha recibido estudio riguroso suficiente en población preescolar para ser recomendado 1
• La terapia conductual debe intentarse PRIMERO antes de considerar medicación en este grupo de edad 1

Adolescentes

• Evaluar síntomas de abuso de sustancias antes de iniciar tratamiento 1
• La atomoxetina es preferible cuando existe preocupación por desviación o mal uso del medicamento 1, 3
• Considerar cobertura medicamentosa para control de síntomas durante la conducción 1

Terapia Conductual como Alternativa o Complemento

• La terapia conductual representa intervenciones específicas para modificar el ambiente físico y social para alterar comportamiento 1
• Implica entrenar a los padres en técnicas de refuerzo positivo, ignorar planificado, y consecuencias apropiadas 1
• Muchos niños pequeños (4-5 años) experimentan mejorías con terapia conductual sola 1
• La terapia conductual debe ser parte integral del programa de tratamiento total para TDAH, independientemente del uso de medicación 2

Efectos Adversos Comunes a Monitorear

Con Atomoxetina:

• Disminución del apetito, insomnio, dolor abdominal, náusea, cefalea, ansiedad 6
• ADVERTENCIA: Riesgo de ideación suicida (0.4% vs 0% con placebo) - monitorear estrechamente especialmente al inicio del tratamiento 2
• Posible daño hepático severo - vigilar ictericia, dolor en cuadrante superior derecho, orina oscura 2
• Aumentos en presión arterial y frecuencia cardíaca - monitorear regularmente 2, 7

Con Metilfenidato:

• Disminución del apetito, insomnio, dolor abdominal, efectos sobre crecimiento 1
• Los efectos sobre altura parecen relacionados con dosis y similares entre metilfenidato y anfetaminas 1

Algoritmo de Decisión

1. Si se evitan anfetaminas por preferencia del paciente/familia: Iniciar metilfenidato 1

2. Si se evitan todos los estimulantes por:

   • Preocupación por abuso/desviación → Atomoxetina 1, 3
   • Ansiedad o depresión comórbida → Atomoxetina 3, 4
   • Tics comórbidos → Atomoxetina 4
   • Trastornos del sueño → Considerar atomoxetina o agonistas alfa-2 3, 4

3. Si atomoxetina no es efectiva o no se tolera: Guanfacina o clonidina de liberación prolongada 1, 3

4. Para niños preescolares (4-5 años): Iniciar con terapia conductual; si es insuficiente después de período adecuado, considerar metilfenidato (fuera de indicación) 1

Trampas Comunes a Evitar

• No suspender abruptamente guanfacina o clonidina - siempre reducir gradualmente para prevenir hipertensión de rebote 1, 5
• No evaluar eficacia de atomoxetina antes de 6-8 semanas de tratamiento 4
• No ignorar monitoreo cardiovascular con atomoxetina - verificar presión arterial y frecuencia cardíaca regularmente 2, 7
• No olvidar evaluar ideación suicida al iniciar atomoxetina, especialmente en las primeras semanas 2
• No usar atomoxetina con IMAOs o dentro de 14 días de suspender un IMAO 2
• No asumir que la falta de respuesta a un estimulante predice falta de respuesta a otro - aproximadamente 50% de no respondedores a metilfenidato responderán a atomoxetina 4