What is the recommended oral treatment for hypertension?

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Tratamiento Oral de la Hipertensión

Para adultos con hipertensión que requieren tratamiento farmacológico, inicie con cualquiera de las siguientes cuatro clases de medicamentos: diuréticos tiazídicos o tipo tiazida, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-II), o bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada. 1

Agentes de Primera Línea

Las guías más recientes de la OMS (2022) establecen con evidencia de alta calidad que estos cuatro grupos farmacológicos son igualmente efectivos como terapia inicial 1. La selección específica debe basarse en:

Diuréticos Tiazídicos o Tipo Tiazida

  • La clortalidona (12.5-25 mg/día) es preferida sobre la hidroclorotiazida debido a su vida media prolongada y evidencia comprobada en reducción de eventos cardiovasculares 1
  • Monitoree hiponatremia, hipopotasemia, ácido úrico y calcio 1
  • Use con precaución en pacientes con antecedentes de gota aguda a menos que estén en terapia reductora de ácido úrico 1

Inhibidores de la ECA (IECA)

  • Son agentes de primera línea preferidos en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, o insuficiencia cardíaca 1
  • Opciones incluyen: lisinopril (10-40 mg/día), enalapril (5-40 mg 1-2 veces/día), ramipril (2.5-20 mg/día) 1
  • Contraindicados en embarazo y en pacientes con antecedentes de angioedema con IECA 1
  • Monitoree función renal y potasio sérico, especialmente en enfermedad renal crónica 1
  • Riesgo de insuficiencia renal aguda en estenosis bilateral de arteria renal severa 1

Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (ARA-II)

  • Use si los IECA no son tolerados (especialmente por tos) 1
  • En pacientes con microalbuminuria o nefropatía clínica tipo 2, los ARA-II son terapia de primera línea 1
  • Opciones incluyen: losartán (50-100 mg/día), valsartán, irbesartán (150-300 mg/día) 1
  • Mismas precauciones que IECA: monitoreo de función renal y potasio 1
  • Nunca combine IECA + ARA-II + inhibidor directo de renina - es potencialmente dañino 1

Bloqueadores de los Canales de Calcio Dihidropiridínicos

  • Amlodipino (5-10 mg/día) es el más utilizado por su acción prolongada de 24 horas 1, 2
  • Preferidos en pacientes de raza negra como terapia inicial 1
  • Efectivos en angina vasoespástica y exertional 2
  • Pueden causar edema periférico 1

Estrategia de Monoterapia vs. Terapia Combinada

Monoterapia Inicial

  • Considere monoterapia solo en hipertensión grado 1 de bajo riesgo, pacientes >80 años, o pacientes frágiles 1
  • Simplifique el régimen con dosificación una vez al día 1

Terapia Combinada Inicial

  • La OMS sugiere terapia combinada, preferiblemente con píldora de combinación única, como tratamiento inicial para mejorar adherencia 1
  • Para hipertensión estadio 2 (≥140/90 mmHg), inicie con dos agentes de diferentes clases simultáneamente 1
  • Las combinaciones deben elegirse de: diuréticos tiazídicos/tipo tiazida + IECA o ARA-II + bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos 1

Algoritmo de Escalamiento por Etapas

Pacientes No Afroamericanos:

  1. Dosis baja de IECA/ARA-II 1
  2. Agregue bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico 1
  3. Aumente a dosis completa 1
  4. Agregue diurético tiazídico/tipo tiazida 1
  5. Agregue espironolactona (25-50 mg/día) o, si no se tolera: amilorida, doxazosina, eplerenona, clonidina o betabloqueador 1

Pacientes Afroamericanos:

  1. Dosis baja de ARA-II + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico, o bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico 1
  2. Aumente a dosis completa 1
  3. Agregue diurético o IECA/ARA-II 1
  4. Agregue espironolactona o alternativas 1

Agentes NO Recomendados como Primera Línea

Betabloqueadores

  • No se recomiendan como agentes de primera línea a menos que el paciente tenga cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca 1
  • Si se requieren: metoprolol succinato (50-200 mg/día), carvedilol (12.5-50 mg/día en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) 1
  • Evite suspensión abrupta 1
  • Evite en enfermedad reactiva de vías respiratorias (excepto cardioselectivos como bisoprolol) 1

Alfabloqueadores

  • Reservados como agentes de segunda línea, considere en pacientes con hiperplasia prostática benigna concomitante 1
  • Asociados con hipotensión ortostática, especialmente en adultos mayores 1

Agonistas Alfa-2 Centrales

  • Reservados como última línea debido a efectos adversos significativos del sistema nervioso central 1
  • La clonidina debe reducirse gradualmente para evitar crisis hipertensiva de rebote 1

Metas de Presión Arterial

Meta General

  • <140/90 mmHg en todos los pacientes con hipertensión sin comorbilidades 1

Metas Intensivas

  • <130/80 mmHg en pacientes con enfermedad cardiovascular confirmada o riesgo ASCVD a 10 años ≥10% 1
  • <130 mmHg sistólica en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (recomendación fuerte) 1
  • <130 mmHg sistólica en pacientes de alto riesgo (con alto riesgo cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica) - recomendación condicional 1

Consideración Importante sobre Presión Diastólica

  • Evidencia reciente sugiere que reducir la presión diastólica a <60 mmHg se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo cardiovascular y presión sistólica tratada <130 mmHg 1
  • El rango óptimo de presión diastólica parece estar entre 70-80 mmHg en esta población 1

Seguimiento y Monitoreo

Frecuencia de Reevaluación

  • Seguimiento mensual después del inicio o cambio de medicamentos antihipertensivos hasta alcanzar la meta 1
  • Seguimiento cada 3-5 meses para pacientes bajo control 1
  • Logre la meta de presión arterial dentro de 3 meses 1

Hipertensión Estadio 1 (130-139/80-89 mmHg)

  • Pacientes con riesgo ASCVD a 10 años <10%: terapia no farmacológica, reevaluar en 3-6 meses 1
  • Pacientes con riesgo ASCVD ≥10%: terapia no farmacológica + farmacológica inmediata, reevaluar en 1 mes 1

Presión Arterial Muy Elevada

  • Para presión arterial promedio muy alta (PAS ≥180 mmHg o PAD ≥110 mmHg), se recomienda evaluación seguida de tratamiento farmacológico antihipertensivo inmediato 1

Advertencias Críticas

  • Nunca use combinación simultánea de IECA + ARA-II + inhibidor de renina - es potencialmente dañino 1
  • Evite nifedipino de liberación inmediata en crisis hipertensivas 3, 4
  • Los IECA y ARA-II están contraindicados en embarazo 1
  • Monitoree función renal y potasio al iniciar IECA/ARA-II, especialmente en enfermedad renal crónica 1
  • Refiera a especialista en hipertensión si no se logra control con tres fármacos incluyendo diurético 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Research

Hypertensive crisis.

Cardiology in review, 2010

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