What is the appropriate management for a 70-year-old male patient presenting with cough, expectoration, and shortness of breath, with a history of cooking with wood, and hypoxemia?

Manejo de Paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda y Exposición a Humo de Leña

Este paciente de 70 años con hipoxemia (SatO2 83% sin oxígeno), historia de exposición crónica a humo de leña, y sibilancias con movilización de secreciones requiere oxigenoterapia suplementaria titulada para mantener SatO2 88-92%, broncodilatadores inhalados, y evaluación urgente para posible ventilación no invasiva si no mejora rápidamente. 1

Oxigenoterapia Inmediata

La oxigenoterapia debe iniciarse inmediatamente con objetivo de SatO2 88-92% dado el alto riesgo de falla respiratoria hipercápnica por la exposición crónica a humo de leña (equivalente a EPOC por biomasa). 1

• Iniciar con cánula nasal a 2-6 L/min o mascarilla simple a 5-10 L/min, ajustando según respuesta 1
• Si SatO2 permanece <85% a pesar de oxígeno inicial, considerar mascarilla con reservorio a 15 L/min 1
• Evitar oxígeno en exceso sin ventilación adecuada, ya que puede empeorar la hipercapnia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1
• Obtener gasometría arterial dentro de 30-60 minutos para evaluar PaCO2 y pH 1

Justificación del Objetivo 88-92%

La exposición crónica a humo de leña produce enfermedad pulmonar obstructiva similar a EPOC, con riesgo significativo de retención de CO2 1. El objetivo de 94-98% solo se aplicaría si la gasometría demuestra PaCO2 normal y sin historia previa de falla respiratoria hipercápnica 1.

Tratamiento Broncodilatador

Administrar broncodilatadores de acción corta inmediatamente dado el componente obstructivo evidente (sibilancias inspiratorias y espiratorias). 1, 2

• Beta-2 agonista de acción corta (salbutamol) mediante inhalador de dosis medida con espaciador o nebulizador cada 4-6 horas 1, 2
• Agregar anticolinérgico (ipratropio) mediante inhalador con espaciador o nebulizador 1
• Monitorear frecuencia cardíaca y presión arterial, ya que los beta-agonistas pueden producir efectos cardiovasculares significativos 2

Evaluación para Ventilación No Invasiva

Si después de 1-2 horas con oxigenoterapia y broncodilatadores el paciente no mejora o empeora, considerar ventilación no invasiva (VNI) urgentemente. 1

Indicaciones para VNI:

• Persistencia de hipoxemia (SatO2 <88%) a pesar de oxígeno suplementario 1
• Hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg o >6 kPa) en gasometría 1
• Frecuencia respiratoria elevada persistente 1
• Signos de fatiga respiratoria 1

Contraindicaciones para VNI:

• Paro respiratorio 1
• Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias) 1
• Alteración del estado mental o somnolencia 1
• Secreciones copiosas o viscosas con alto riesgo de aspiración 1
• Incapacidad para cooperar 1

Manejo de Secreciones

La movilización de secreciones requiere evaluación urgente por fisioterapeuta con experiencia en limpieza de vía aérea. 1

• Considerar dispositivos de asistencia para tos si las secreciones son abundantes 1
• Mantener hidratación adecuada para facilitar movilización de secreciones 1
• Posicionar al paciente en posición vertical para optimizar ventilación 3

Corticosteroides Sistémicos

Considerar prednisona 30-40 mg/día vía oral por 10-14 días si el paciente tolera vía oral, dado el componente inflamatorio y obstructivo. 1

• Si no tolera vía oral, administrar dosis equivalente intravenosa 1
• Los corticosteroides están indicados en exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva 1

Antibióticos

Iniciar antibióticos si hay cambio en características del esputo (purulencia y/o aumento de volumen). 1

• Selección basada en patrones locales de resistencia bacteriana 1
• Opciones incluyen amoxicilina/clavulanato o fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina) 1

Monitoreo Crítico

Monitorear estrechamente en las primeras horas, ya que el deterioro puede ocurrir abruptamente. 1

• Medir frecuencia respiratoria y cardíaca cuidadosamente, ya que taquipnea y taquicardia son más comunes que cianosis visible en pacientes hipoxémicos 1
• Repetir gasometría arterial después de 30-60 minutos de iniciar oxigenoterapia 1
• Vigilar signos de fatiga respiratoria: uso de músculos accesorios, respiración paradójica, alteración del estado mental 1
• Si el paciente requiere >5 L/min de oxígeno, considerar necesidad de soporte crítico 4

Criterios de Intubación

Si hay falla de VNI o deterioro a pesar de manejo óptimo, proceder a intubación endotraqueal sin demora. 1

Indicaciones absolutas:

• Falla de VNI: empeoramiento de gasometría y/o pH en 1-2 horas 1
• Acidosis severa (pH <7.25) e hipercapnia (PaCO2 >60 mmHg) 1
• Hipoxemia que amenaza la vida (PaO2/FiO2 <200 mmHg) 1
• Taquipnea >35 respiraciones/minuto 1
• Paro respiratorio inminente 1

La intubación tardía se asocia con mayor mortalidad, por lo que no debe retrasarse si hay signos de deterioro progresivo. 1

Consideraciones Especiales

• Evitar hiperoxemia: No hay beneficio conocido de mantener saturaciones >96% y puede ser perjudicial 1, 5
• Riesgo de broncoespasmo paradójico: Puede ocurrir con broncodilatadores inhalados, especialmente con primer uso de un nuevo inhalador 2
• Evaluación de comorbilidades: Descartar insuficiencia cardíaca, arritmias, infarto agudo de miocardio como causas contribuyentes 1