Alternatives à l'halopéridol en cas d'intolérance
En cas d'intolérance à l'halopéridol, les antipsychotiques atypiques de deuxième génération constituent les alternatives de première ligne, avec la rispéridone, l'olanzapine et la quétiapine comme options privilégiées selon le profil d'effets secondaires du patient. 1, 2
Antipsychotiques atypiques recommandés
Rispéridone (Risperdal)
- Posologie initiale : 0,25 mg par jour au coucher, avec un maximum de 2-3 mg par jour 2
- Les symptômes extrapyramidaux peuvent survenir à des doses ≥2 mg par jour, mais restent moins fréquents qu'avec l'halopéridol 2
- L'American Psychiatric Association recommande la rispéridone (1,25-3,5 mg/jour) comme traitement de première ligne pour la schizophrénie tardive 1
- Chez les patients âgés, utiliser des doses réduites (0,25-2 mg/jour) 1
Olanzapine (Zyprexa)
- Généralement bien tolérée, avec une posologie initiale de 2,5 mg par jour au coucher, maximum 10 mg par jour 2
- L'olanzapine présente un risque élevé d'effets métaboliques et de prise de poids 1, 3
- L'American Psychiatric Association la suggère comme option de deuxième ligne (7,5-15 mg/jour) pour la schizophrénie tardive 1
- La combinaison avec le samidorphan ou la metformine concomitante est recommandée pour atténuer la prise de poids 4, 1
Quétiapine (Seroquel)
- Plus sédative mais efficace, posologie initiale de 12,5 mg deux fois par jour, maximum 200 mg deux fois par jour 2
- L'American Psychiatric Association la recommande comme option de deuxième ligne (100-300 mg/jour) 1
- Peut causer une hypotension orthostatique 1
Alternatives selon le contexte clinique
Pour les cas résistants au traitement
- La clozapine doit être envisagée après l'échec de deux essais antipsychotiques adéquats 1
- La clozapine présente le taux le plus élevé de traitement continu parmi tous les antipsychotiques (40,6% à 18 mois) 5
- La metformine doit être offerte de manière concomitante avec la clozapine pour atténuer la prise de poids 4
Pour l'agitation aiguë
- Les benzodiazépines (lorazépam ou midazolam) constituent des alternatives non-antipsychotiques 1
- Pour les patients agités mais coopératifs, une combinaison de lorazépam oral et de rispéridone orale est suggérée 1
Considérations importantes
Surveillance des effets secondaires
- Tous les antipsychotiques nécessitent une surveillance du QT, l'halopéridol causant un allongement moyen de 7 ms 2
- Les symptômes extrapyramidaux sont fréquents avec les antipsychotiques typiques comme l'halopéridol mais surviennent moins fréquemment avec les agents atypiques 2
Populations spéciales
- Chez les patients âgés atteints de psychose liée à la démence, les antipsychotiques atypiques doivent être préférés à l'halopéridol en raison du risque réduit de symptômes extrapyramidaux et de dyskinésie tardive 2
- L'American Geriatrics Society conseille d'utiliser les antipsychotiques de première génération avec prudence chez les patients âgés 1
Stratégie de changement
- Le changement d'antipsychotique doit impliquer une titration croisée progressive basée sur la demi-vie et le profil des récepteurs de chaque médicament 4
- Après un premier antipsychotique, si les symptômes positifs persistent après 4 semaines à dose thérapeutique, un changement vers un composé avec un profil pharmacodynamique différent doit être discuté 4
Pièges à éviter
- Ne pas classer les antipsychotiques uniquement selon la génération (première vs deuxième), car cette classification ne reflète pas les profils pharmacologiques ou cliniques distincts 4
- Éviter les médicaments anticholinergiques non essentiels qui peuvent aggraver les effets secondaires 4
- La durée du traitement antipsychotique doit être d'au moins 12 mois après le début de la rémission dans les troubles psychotiques 1