Causas de Hiperlactatemia
Clasificación Principal
La hiperlactatemia se clasifica en Tipo A (relacionada con hipoperfusión tisular) y Tipo B (sin hipoperfusión evidente), siendo las causas más comunes la sepsis/shock séptico, el shock cardiogénico, y la toxicidad medicamentosa. 1
Tipo A: Hipoperfusión Tisular
Causas circulatorias y de shock:
- Sepsis y shock séptico - la causa más frecuente de hiperlactatemia severa (34.0% de casos con lactato >10 mmol/L) 2, 3
- Shock cardiogénico - segunda causa más común (19.3% de casos severos) 2
- Paro cardiorrespiratorio - representa 13.8% de casos con hiperlactatemia severa 2
- Insuficiencia cardíaca aguda - especialmente cuando se acompaña de hipoperfusión e hipoxemia 4
- Infarto agudo de miocardio 4
Mecanismo fisiopatológico: El lactato sérico no es una medida directa de perfusión tisular. Los aumentos pueden representar hipoxia tisular, glucólisis aeróbica acelerada por estimulación beta-adrenérgica excesiva, u otras causas. 5
Tipo B: Sin Hipoperfusión Evidente
Medicamentos
Metformina:
- Incidencia: 2-9 casos por 100,000 pacientes/año 1
- Factores de riesgo principales según FDA:
- Insuficiencia renal (eGFR <30 mL/min/1.73 m²) - contraindicación absoluta 4
- Edad ≥65 años - mayor riesgo por deterioro hepático, renal o cardíaco 4
- Insuficiencia hepática - deterioro del aclaramiento de lactato 4
- Ingesta excesiva de alcohol - potencia el efecto sobre el metabolismo del lactato 4
- Procedimientos con contraste yodado - puede causar disminución aguda de función renal 4
- Estados hipóxicos (sepsis, colapso cardiovascular) 4
Antirretrovirales (NRTIs):
- Stavudina y didanosina - particularmente en combinación, con alta mortalidad reportada en embarazadas 5, 1
- Incidencia estimada: 1.3 casos por 1000 personas-año de exposición a NRTIs 5
- Mecanismo: Inhibición de la DNA polimerasa γ mitocondrial, causando disfunción mitocondrial 5, 1
- Factores de riesgo: Obesidad, sexo femenino, uso prolongado de NRTIs (>6 meses) 5
Otros medicamentos:
- Diversos fármacos pueden causar hiperlactatemia en dosis terapéuticas o suprateráuticas 6
Condiciones Metabólicas
Insuficiencia hepática:
- Deterioro del aclaramiento de lactato 5, 4
- Los pacientes con enfermedad hepática han desarrollado acidosis láctica asociada a metformina 4
Acidosis láctica tipo D:
- Ocurre en pacientes con síndrome de intestino corto y colon preservado 1
- Causada por fermentación bacteriana de carbohidratos 1
Diabetes mellitus:
- Los pacientes diabéticos pueden tener niveles basales de lactato más elevados 7
- En contexto agudo, los pacientes con DM presentan lactatemia más alta (6.3 ± 3.4 mmol/L vs 5.1 ± 3.2 en no diabéticos, p=0.003) 7
- Caveat importante: El mismo punto de corte de lactato >4 mmol/L puede no tener igual significado pronóstico en diabéticos versus no diabéticos 7
Estimulación Adrenérgica
Glucólisis aeróbica acelerada:
- La estimulación beta-adrenérgica excesiva puede aumentar el lactato sin hipoxia tisular 5
- Evidencia reciente sugiere que en sepsis, la hiperlactatemia puede representar una respuesta adaptativa de supervivencia más que hipoxia tisular 8
- El aumento de lactato puede facilitar la eficiencia bioenergética mediante incremento en la oxidación de lactato 8
Presentación Clínica
Síntomas iniciales (variables e inespecíficos):
- Gastrointestinales: Náusea, vómito, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, anorexia 5, 1
- Respiratorios: Disnea, taquipnea 5, 1
- Neurológicos: Debilidad generalizada, debilidad neuromuscular ascendente, mialgias, parestesias, confusión 5, 1
- Otros: Pérdida de peso, hepatomegalia 5
Hallazgos de Laboratorio
Interpretación de niveles de lactato:
- 2-5 mmol/L: Elevado, correlacionar con síntomas 5, 1
- >5 mmol/L: Anormal 5, 1
- >10 mmol/L: Situación seria y potencialmente mortal 5, 1
Otros hallazgos:
- Brecha aniónica aumentada (Na - [Cl+CO₂] >16) 5, 1
- pH arterial <7.3 1
- Elevación de aminotransferasas, CPK, LDH, lipasa, amilasa 5
Técnica correcta de medición (crítica para evitar errores):
- Tubos prechillados con fluoruro-oxalato 5, 1
- Transporte inmediato en hielo al laboratorio 5, 1
- Procesamiento dentro de 4 horas de la recolección 5, 1
- Recolección sin torniquete y sin apretar el puño 5, 1
Significado Pronóstico
Mortalidad asociada:
- Hiperlactatemia severa (>10 mmol/L) se asocia con mortalidad en UCI de 78.2% 2
- Pacientes que desarrollan hiperlactatemia severa >24 horas después del ingreso a UCI tienen mortalidad significativamente mayor (89.1%) versus aquellos que la desarrollan ≤24 horas (69.9%, p<0.0001) 2
- El aclaramiento de lactato a las 12 horas <32.8% se asocia con mortalidad en UCI de 96.6% 2
Valor predictivo: