Can the dose of enoxaparin (low molecular weight heparin) be adjusted for thromboprophylaxis in obese patients?

Ajuste de Dosis de Enoxaparina para Tromboprofilaxis en Pacientes Obesos

Sí, se debe ajustar la dosis de enoxaparina para tromboprofilaxis en pacientes con obesidad clase ≥2 (IMC ≥35 kg/m²) o peso corporal >120 kg, utilizando dosis basadas en peso o dosis fijas aumentadas para prevenir el infradosaje y reducir eventos tromboembólicos. 1

Recomendaciones de Dosificación por Categoría de Peso

Obesidad Clase 1-2 (IMC 30-39.9 kg/m² o peso 100-150 kg)

• Enoxaparina 40 mg subcutánea cada 12 horas en lugar de la dosis estándar de 40 mg una vez al día 1, 2
• Esta estrategia reduce significativamente el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) (OR 0.47,0.27-0.82) sin aumentar el sangrado 1
• El 64% de pacientes obesos con dosis estándar de 40 mg diarios tienen niveles de anti-Xa por debajo del rango terapéutico 3

Obesidad Clase ≥3 (IMC ≥40 kg/m² o peso >150 kg)

• Dosificación basada en peso: 0.5 mg/kg subcutánea cada 12-24 horas 1, 2, 4
• Alternativamente: Enoxaparina 60 mg subcutánea cada 12 horas como dosis fija aumentada 1
• En pacientes con peso >150 kg, considerar dalteparina 7500 unidades dos veces al día o tinzaparina 75 UI/kg una vez al día 1

Evidencia que Respalda el Ajuste de Dosis

Estudios Farmacocinéticos

• En pacientes con IMC promedio de 48.1 kg/m², la dosificación de 0.5 mg/kg una vez al día logró niveles de anti-Xa de 0.25 unidades/mL (rango 0.08-0.59), dentro del rango profiláctico, sin eventos de sangrado 4
• Un estudio comparativo demostró que enoxaparina 60 mg diarios logró niveles de anti-Xa normales en 69% de pacientes obesos versus solo 31% con 40 mg diarios (P=0.007) 3
• En pacientes >100 kg, solo 9% alcanzaron niveles terapéuticos con 40 mg versus 44% con 60 mg (P=0.009) 3

Resultados Clínicos

• El 52.7% de pacientes obesos con dosis estándar no alcanzan niveles profilácticos de anti-Xa 5
• Pacientes con obesidad mórbida tratados con enoxaparina ≥40 mg dos veces al día tuvieron menos eventos de TEV (4% vs 10.8%) comparado con dosis estándar 5
• La dosificación ajustada por peso logró niveles terapéuticos en 85.1% de pacientes sin aumento aparente de eventos adversos 6

Monitoreo con Niveles de Anti-Xa

Cuándo Considerar Monitoreo

• Obesidad clase ≥3 o peso >140 kg para verificar que los niveles estén dentro del rango esperado 1, 2
• Pacientes con alto riesgo trombótico o hemorrágico 1, 2
• Cuando se utilizan dosis no estándar o basadas en peso 2, 7

Parámetros de Monitoreo

• Medir niveles de anti-Xa 4-6 horas después de la tercera dosis para alcanzar estado estable 2, 4, 3
• Rango objetivo profiláctico: 0.2-0.5 unidades/mL (algunos estudios usan 0.2-0.44 o 0.32-0.54) 2, 4, 6, 5
• La calidad de evidencia para guiar tratamiento con anti-Xa es baja, pero puede usarse en casos seleccionados 1

Consideraciones Especiales

Cirugía Bariátrica

• Utilizar dosis basadas en peso o dosis fijas aumentadas en obesidad grado ≥2 o peso >120 kg 1
• Considerar profilaxis extendida en pacientes de alto riesgo tromboembólico, ya que ~70% de TEV ocurre en el primer mes post-alta 1
• La evidencia de alta calidad no respalda definitivamente dosis aumentadas versus estándar en cirugía bariátrica, con tendencia a mayor sangrado 1

Pacientes Médicos Hospitalizados

• Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan dosis basadas en peso o dosis fijas aumentadas para profilaxis médica y quirúrgica en obesidad clase ≥2 1
• En pacientes médicos obesos, enoxaparina 60 mg diarios proporciona mejor control de anti-Xa sin más complicaciones hemorrágicas 3

Trampas Comunes y Precauciones

Riesgo de Infradosaje

• El infradosaje es común en obesidad clase ≥2 con dosis estándar de HBPM, lo que puede resultar en protección inadecuada contra TEV 1, 2
• Los pacientes con sobrepeso y obesidad tienen significativamente menos probabilidad de alcanzar niveles profilácticos (58.4% vs 41.7% vs 33% en sobrepeso, obeso y obesidad mórbida respectivamente, P<0.01) 5

Función Renal

• En pacientes con insuficiencia renal significativa, considerar heparina no fraccionada en lugar de enoxaparina debido al riesgo de bioacumulación 2
• La función renal fue la única diferencia significativa entre grupos con niveles de anti-Xa variables (P=0.035) 6

Evaluación del Sangrado

• Realizar evaluación del riesgo de sangrado antes de iniciar profilaxis 2
• Los estudios no han demostrado aumento de sangrado con dosis ajustadas por peso en pacientes obesos 4, 7, 3, 6
• Solo un evento de sangrado mayor ocurrió en 182 pacientes con dosificación ajustada 6