What are the most recommended blocks for anesthesia and analgesia in knee surgery?

Bloqueos Recomendados para Anestesia y Analgesia en Cirugía de Rodilla

El bloqueo del nervio femoral (BNF) es la técnica regional primaria recomendada para analgesia postoperatoria en cirugía de rodilla, basado en evidencia de nivel 1, y debe combinarse con anestesia espinal (anestésico local más morfina espinal) o anestesia general según las comorbilidades del paciente. 1, 2

Técnicas de Anestesia Primaria

Anestesia Espinal (Técnica Preferida)

• La anestesia espinal es la técnica anestésica preferida para artroplastia total de rodilla debido a tasas de complicaciones significativamente menores comparada con anestesia general 3
• Reduce complicaciones pulmonares (OR: 0.69), insuficiencia renal aguda (OR: 0.73), trombosis venosa profunda (OR: 0.77), infecciones (OR: 0.80) y requerimientos de transfusión (OR: 0.84) 3
• Agregar morfina espinal al anestésico local mejora la analgesia postoperatoria como parte del enfoque multimodal 1, 3

Anestesia General

• Es una alternativa válida cuando la anestesia espinal está contraindicada (rechazo del paciente, coagulopatía, infección en sitio de punción, hipovolemia severa) 3

Bloqueos Nerviosos Periféricos para Analgesia

Bloqueo del Nervio Femoral (Primera Línea)

• El BNF es la técnica regional recomendada con mayor evidencia para analgesia postoperatoria en artroplastia total de rodilla 1, 2
• Debe combinarse con analgésicos sistémicos como parte del enfoque multimodal 2
• La ropivacaína 0.2% (2 mg/mL) a 6-14 mL/h (12-28 mg/hora) proporciona analgesia adecuada con bloqueo motor no progresivo hasta por 72 horas 4

Bloqueo del Canal Aductor (Alternativa Efectiva)

• Es una alternativa efectiva que preserva mejor la fuerza del cuádriceps comparado con el BNF 5, 3
• Considerar técnica de catéter continuo en lugar de inyección única para analgesia prolongada 5

Combinación Femoral + Ciático (Evidencia Limitada)

• La combinación de bloqueos femoral y ciático NO se recomienda de rutina debido a evidencia limitada e inconsistente 1, 2
• Aunque algunos estudios muestran reducción en consumo de opioides en las primeras 24 horas, no hay ventajas analgésicas clínicamente importantes más allá de este período 6
• El bloqueo ciático puede producir caída del pie, enmascarando lesión quirúrgica del nervio peroneo 7
• Si se considera necesario, el bloqueo selectivo del nervio tibial (en lugar del ciático completo) evita el bloqueo motor peroneo completo mientras proporciona analgesia similar 7

Técnicas NO Recomendadas

• Bloqueo del plexo lumbar (abordaje posterior): no recomendado porque el BNF es igualmente efectivo con menos complicaciones 1, 2
• Combinación femoral + obturador: no recomendada por evidencia limitada 1
• Analgesia epidural: no recomendada debido a mayor riesgo de eventos adversos serios sin beneficios superiores 1, 2, 3

Protocolo Analgésico Multimodal Obligatorio

Analgésicos Basales (Administración Programada)

• Paracetamol (acetaminofén): debe administrarse de forma programada como analgésico basal 2, 5, 3
• AINEs convencionales o inhibidores COX-2 selectivos: agregar a menos que estén contraindicados 2, 5, 3

Analgesia de Rescate

• Opioides fuertes intravenosos: para dolor de alta intensidad 2, 5
• Opioides débiles: para dolor de intensidad moderada a baja 2, 5

Técnicas No Farmacológicas

• Técnicas de enfriamiento y compresión: implementar en el sitio quirúrgico para reducir inflamación local y dolor 5, 3

Adjuvantes NO Recomendados

En Bloqueos Periféricos

• Agonistas alfa-2-adrenérgicos (clonidina, epinefrina): no recomendados por falta de eficacia en estudios específicos del procedimiento 1, 2

En Técnicas Neuroaxiales

• Clonidina espinal: no recomendada por evidencia limitada e inconsistente 1, 2
• Neostigmina espinal: no recomendada por evidencia limitada y efectos secundarios 1, 2

Consideraciones Especiales

Artroplastia Bilateral de Rodilla

• Realizar bloqueos bilaterales del canal aductor como parte del enfoque multimodal 5
• Reducir la dosis total de anestésico local para minimizar riesgo de toxicidad sistémica, especialmente en pacientes ancianos 5, 3

Técnica de Infusión Continua vs Inyección Única

• No hay recomendación específica definitiva debido a heterogeneidad en diseños de estudios y datos inconsistentes 2
• Se requieren más estudios comparativos evaluando scores de dolor, efecto ahorrador de morfina, duración de infusión y impacto en movilización 1

Algoritmo de Implementación

1. Evaluar contraindicaciones para anestesia espinal 3
2. Si no hay contraindicaciones: realizar anestesia espinal con anestésico local + morfina espinal 1, 3
3. Si hay contraindicaciones: proceder con anestesia general 3
4. Agregar bloqueo del nervio femoral o del canal aductor (preferir canal aductor si la preservación de fuerza del cuádriceps es prioritaria) 2, 5, 3
5. Implementar protocolo multimodal: paracetamol programado + AINEs/COX-2 + opioides según necesidad 2, 5, 3
6. Aplicar técnicas de enfriamiento y compresión 5, 3

Trampas Comunes a Evitar

• No agregar rutinariamente bloqueo ciático al femoral sin justificación clara, ya que aumenta riesgo de caída del pie sin beneficio analgésico consistente más allá de 24 horas 7, 6
• No usar epidural como primera línea debido a perfil de riesgo-beneficio desfavorable 1, 2, 3
• En bloqueos bilaterales, siempre ajustar dosis total de anestésico local para prevenir toxicidad sistémica 5, 3
• No omitir el componente multimodal sistémico; los bloqueos nerviosos solos son insuficientes 2