Prise en charge de l'hypertension diastolique chez une femme sportive de 48 ans
Chez cette athlète de 48 ans présentant une élévation de la pression artérielle diastolique, les bloqueurs calciques et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA) constituent le traitement pharmacologique de première ligne, car ils n'altèrent pas la performance sportive contrairement aux diurétiques et bêta-bloquants. 1
Évaluation initiale spécifique à l'athlète
L'évaluation diagnostique doit inclure systématiquement :
- Échocardiographie pour distinguer l'hypertrophie ventriculaire gauche pathologique (maladie hypertensive) du « cœur d'athlète » physiologique, en évaluant notamment la fonction diastolique 1
- Épreuve d'effort avec surveillance ECG et tensionnelle pour évaluer la réponse tensionnelle à l'exercice 1
- Mesures répétées de la pression artérielle selon les recommandations standards, incluant potentiellement une MAPA (mesure ambulatoire) pour exclure une hypertension blouse blanche 1
- Stratification du risque cardiovasculaire basée sur l'âge (femme de 48 ans = facteur de risque si >65 ans, donc non applicable ici), les facteurs de risque additionnels, et l'atteinte des organes cibles 1
Approche thérapeutique selon le niveau de risque
Si risque cardiovasculaire faible à modéré :
- Débuter par des mesures non-pharmacologiques pendant 3 à 6 mois avant d'initier un traitement médicamenteux 1
- Ces mesures incluent : optimisation du poids, réduction du sodium (<2300 mg/jour), augmentation du potassium, modération de l'alcool 1, 2
- L'exercice régulier (déjà présent chez cette patiente) réduit la PA de 5 mmHg en moyenne 3
Si risque cardiovasculaire élevé ou très élevé :
- Initier immédiatement un traitement pharmacologique en parallèle des mesures hygiéno-diététiques 1
Choix pharmacologique optimal pour l'athlète
Les médicaments de première ligne chez l'athlète d'endurance sont :
- Bloqueurs calciques dihydropyridiniques (ex: amlodipine, nifédipine à libération prolongée) 1
- Inhibiteurs du système rénine-angiotensine : IEC (ex: énalapril) ou ARA (ex: losartan, candésartan) 1, 4
Ces deux classes peuvent être combinées si le contrôle tensionnel est insuffisant 1
Médicaments à éviter chez l'athlète :
- Les diurétiques et bêta-bloquants ne sont PAS recommandés car ils altèrent la performance d'endurance, causent des perturbations électrolytiques et hydroélectriques, et figurent sur la liste des produits dopants pour certains sports 1
- Si un troisième médicament est nécessaire, un diurétique thiazidique à faible dose (possiblement avec un épargneur potassique) peut être ajouté 1
Objectifs tensionnels
L'objectif thérapeutique est d'atteindre une PA <140/90 mmHg, et idéalement des valeurs plus basses si tolérées 1
- Pour les patients à haut risque cardiovasculaire, viser <130/80 mmHg 1
- Chez les patients âgés de 65 ans et plus, viser une PA systolique de 130-139 mmHg 1, 5
- Cette patiente de 48 ans peut tolérer un objectif plus strict si elle ne présente pas de comorbidités 1
Surveillance et ajustements
- Contrôler la PA dans les 3 mois suivant l'initiation du traitement 1
- Rechercher une hypotension orthostatique, particulièrement avant d'intensifier le traitement (mesure après 5 minutes en position assise/couchée, puis à 1 et/ou 3 minutes debout) 1, 5
- Titrer progressivement les médicaments jusqu'à atteindre la dose complète avant d'ajouter un agent supplémentaire 1
Participation sportive
La participation aux sports de compétition est autorisée selon la stratification du risque, à condition que :
- Les recommandations générales de prise en charge de l'hypertension soient respectées 1
- La condition clinique soit stable 1
- Le traitement soit bien toléré sans altération de la performance 1
Pièges à éviter
- Ne pas prescrire de bêta-bloquants ou diurétiques en première intention chez une athlète d'endurance, car cela compromettrait sa performance sportive 1
- Ne pas confondre l'hypertrophie ventriculaire gauche physiologique (cœur d'athlète) avec une hypertrophie pathologique - l'échocardiographie avec évaluation de la fonction diastolique est essentielle 1
- Ne pas traiter une hypertension blouse blanche sauf si le risque cardiovasculaire est élevé ou très élevé 1
- Vérifier l'absence de contre-indications spécifiques avant de prescrire des IEC/ARA (grossesse potentielle chez une femme de 48 ans) 1, 4