Manejo de la Plaquetopenia en el Síndrome HELLP
El manejo definitivo de la plaquetopenia en el síndrome HELLP requiere la terminación del embarazo lo antes posible, con transfusión de plaquetas indicada cuando el recuento es <50,000/mm³ antes de cesárea, aunque la transfusión profiláctica no previene significativamente las complicaciones hemorrágicas postparto. 1, 2, 3
Algoritmo de Manejo Paso a Paso
Paso 1: Estabilización Inicial y Evaluación
Control de presión arterial: Iniciar sulfato de magnesio IV o hidralazina para prevenir eclampsia y hemorragia intracraneal 1, 4
Evaluaciones de laboratorio completas: Realizar recuento plaquetario, tiempo de tromboplastina parcial, concentración de fibrinógeno, productos de degradación de fibrina, frotis de sangre periférica, pruebas de función hepática, creatinina, urea y ácido úrico 1, 2
Monitoreo hemodinámico: Insertar catéter venoso central en pacientes críticamente enfermas para manejo de líquidos, evitando hipotensión durante la inducción anestésica 2, 1
Catéter urinario: Colocar para monitoreo horario del gasto urinario 1
Paso 2: Manejo de Productos Sanguíneos Basado en Umbrales Específicos
Transfusión de plaquetas:
- Indicación primaria: Administrar transfusión de plaquetas si el recuento es <50,000/mm³, especialmente si se planea cesárea 2, 1
- Umbral crítico: Pacientes con recuento plaquetario ≤40,000/mm³ tienen riesgo significativo de sangrado postparto, aunque la transfusión profiláctica no garantiza menor incidencia de complicaciones hemorrágicas 3
- Dosis: 6 unidades de plaquetas para elevar el recuento por encima de 50,000/mm³ antes de cirugía 2
Transfusión de sangre completa:
- Transfundir sangre completa fresca si la hemoglobina es <10 g/dL 2
Paso 3: Tratamiento Definitivo - Terminación del Embarazo
Indicaciones para parto inmediato: 1
- Pre-eclampsia que empeora (presión arterial aumentando, síntomas cerebrales)
- Función hepática o renal deteriorándose
- Trombocitopenia severa
- Edad gestacional ≥32-34 semanas
- Evidencia de sufrimiento fetal
- Evidencia de madurez fetal
Vía de parto:
- Las tasas de cesárea son altas (61.5-76%) debido a indicaciones obstétricas 1
Paso 4: Consideraciones Anestésicas Específicas
Anestesia neuroaxial vs. general:
- La anestesia espinal es la primera opción si hay trombocitopenia moderada pero no progresiva 5
- Si se requiere anestesia general: usar fármacos con metabolismo hepático o renal mínimo (propofol es recomendado) 1
- Considerar inducción de secuencia rápida con suxametonio para manejo de vía aérea en pacientes con estómago lleno 1, 5
- Administrar fentanilo 5 µg/kg IV para atenuar la respuesta hipertensiva a la intubación 2
Paso 5: Manejo Postoperatorio
- Monitoreo en unidad de alta dependencia: Presión venosa central, gasto urinario, presión arterial no invasiva, ECG y saturación de oxígeno durante las primeras 24 horas 2, 4
- Balance hídrico estricto: Continuar por 24 horas después del parto para evitar edema pulmonar 4
- Continuar sulfato de magnesio: Por 24 horas postparto para prevenir convulsiones eclámticas 4
- Vigilancia de complicaciones: Hemorragia, insuficiencia renal, edema pulmonar, hematoma hepático 1, 4
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
Correlación plaquetas-sangrado:
- El grado de trombocitopenia se correlaciona bien con el grado de disfunción hepática 1
- Pacientes con recuento plaquetario intraoperatorio >40,000/mm³ son poco probables de tener sangrado postparto clínicamente significativo 3
- Recuentos marcadamente reducidos (<20×10⁹/L) se correlacionan con mayor riesgo de hemorragia hepática 4
Limitaciones de la transfusión profiláctica:
- La administración profiláctica de plaquetas no disminuye significativamente la incidencia de complicaciones hemorrágicas postparto ni acelera la normalización del recuento plaquetario postparto 3
Evitar:
- NO administrar corticosteroides para mejorar los resultados maternos en el síndrome HELLP 4
- Evitar resucitación agresiva con líquidos que aumenta significativamente el riesgo de edema pulmonar 4
Diagnóstico diferencial:
- El diagnóstico tardío es común; los síntomas pueden simular colecistitis aguda, reacciones a medicamentos o trombocitopenia idiopática 1, 6
Mortalidad materna:
- La tasa de mortalidad materna se ha reportado en 3.4%, destacando la gravedad de esta condición 1
Monitoreo de Laboratorio Postparto
- Realizar hemogramas completos seriados para monitorear plaquetas y hemoglobina 4
- Pruebas de función hepática para rastrear niveles de enzimas 4
- Perfil de coagulación incluyendo fibrinógeno y productos de degradación de fibrina 4
- Monitorear hipoglucemia durante el manejo 1, 4