Manejo de la Presión Arterial en Preeclampsia
En preeclampsia severa (PAS ≥160 o PAD ≥110 mmHg), se debe hospitalizar inmediatamente y usar labetalol intravenoso, metildopa oral o nifedipino oral como tratamiento de primera línea; la hidralazina intravenosa ya no debe considerarse debido a mayores efectos adversos perinatales. 1
Clasificación y Umbrales de Tratamiento
La preeclampsia se define como hipertensión gestacional (≥140/90 mmHg) con proteinuria significativa (>300 mg/24h) que se desarrolla después de las 20 semanas de gestación. 1 El diagnóstico debe basarse en al menos dos mediciones elevadas en ocasiones separadas. 1
Criterios de Emergencia Hipertensiva
- PAS ≥170 mmHg o PAD ≥110 mmHg requiere hospitalización inmediata 1, 2
- Esta situación constituye una emergencia que necesita reducción urgente de la presión arterial para prevenir hemorragia intracraneal materna 3
Tratamiento Farmacológico por Severidad
Hipertensión Severa/Crisis Hipertensiva (≥160/110 mmHg)
Opciones de primera línea para reducción urgente de PA:
- Labetalol intravenoso: Bloqueador alfa-beta preferido, dosis de 100 mg dos veces al día hasta 2400 mg/día 1, 2
- Metildopa oral: Seguro y efectivo para uso agudo 1, 2
- Nifedipino oral (liberación prolongada): Bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico efectivo 1, 2
Advertencia crítica sobre hidralazina: La hidralazina intravenosa ya no debe considerarse como tratamiento de primera línea porque su uso se asocia con más efectos adversos perinatales comparado con otros fármacos. 1 Solo puede considerarse en manejo agudo de preeclampsia severa como alternativa. 1
Opciones para Situaciones Específicas de Crisis
- Nitroprusiato de sodio IV: Reservado solo para crisis hipertensivas cuando otros tratamientos fallan, ya que la administración prolongada aumenta el riesgo de intoxicación fetal por cianuro (se metaboliza a tiocianato) 1, 2
- Nitroglicerina: Fármaco de elección en preeclampsia asociada con edema pulmonar 1
Hipertensión No Severa (140-159/90-109 mmHg)
Fármacos preferidos para manejo ambulatorio:
- Metildopa: Primera línea, sin evidencia de efectos adversos en seguimiento a largo plazo 1, 2
- Labetalol: Alternativa efectiva con ventaja de vasodilatación 1, 2
- Antagonistas del calcio (nifedipino de liberación prolongada): Opción segura 1, 2
Precaución con atenolol: Debe administrarse con cautela durante el embarazo por reportes de asociación con restricción del crecimiento fetal relacionada con la duración del tratamiento. 1
Objetivos de Presión Arterial
El objetivo terapéutico es mantener PA entre 110-135/80-85 mmHg para reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada mientras se minimiza el deterioro del crecimiento fetal. 1, 2 La evidencia del estudio CHIPS demostró que apuntar a una PAD de 85 mmHg reduce la hipertensión materna acelerada sin efectos adversos en los lactantes. 1
Fármacos Absolutamente Contraindicados
Los siguientes medicamentos están estrictamente contraindicados durante el embarazo:
- Inhibidores de la ECA: Causan disgenesia renal fetal 1, 2
- Bloqueadores de receptores de angiotensina (ARA II): Fetotoxicidad severa 1, 2
- Inhibidores directos de renina: Daño fetal 1
- Antagonistas de mineralocorticoides: Efectos fetales adversos 1
- Inhibidores de neprilisina: Daño fetal potencial 1
Las mujeres en edad fértil que planean embarazo deben cambiar de estos medicamentos a alternativas aprobadas antes de la concepción. 1
Manejo No Farmacológico
Para Hipertensión Leve (PAS 140-149 o PAD 90-95 mmHg)
- Supervisión estrecha y limitación de actividades según nivel de PA, edad gestacional y factores de riesgo materno-fetales 1
- Dieta normal sin restricción de sal 1
- No se recomienda reducción de peso en mujeres obesas embarazadas por posible asociación con bajo peso neonatal 1
Intervenciones Preventivas
- Aspirina en dosis bajas: Uso profiláctico en mujeres con historia de preeclampsia de inicio temprano (<28 semanas) 1, 2
- Ejercicio de intensidad baja a moderada: Recomendado para todas las embarazadas sin contraindicaciones 2
- Suplementación de calcio (≥1 g diario): Puede ser beneficiosa, particularmente en mujeres de alto riesgo 2
Intervenciones NO recomendadas: La suplementación con calcio (2 g/día), aceite de pescado y ácido acetilsalicílico en dosis bajas no han producido consistentemente los beneficios esperados en el feto. 1
Consideraciones sobre Diuréticos
Los diuréticos NO se recomiendan para control de PA en el embarazo porque reducen la expansión del volumen plasmático, lo que puede promover preeclampsia. 1 La perfusión uteroplacentaria ya está reducida en preeclampsia con restricción del crecimiento fetal. 1 Solo pueden usarse en etapa tardía del embarazo si se necesitan para manejo de volumen. 1
Tratamiento Definitivo y Monitoreo
El parto sigue siendo el único tratamiento curativo para la preeclampsia. 1, 3, 4 El tratamiento médico no altera el curso de la enfermedad, pero previene complicaciones como hemorragia intracraneal y convulsiones. 3
Profilaxis de Convulsiones
- Sulfato de magnesio: Bien establecido para preeclampsia severa y eclampsia, aunque su mecanismo de acción no se comprende completamente 1, 4
- Debe administrarse en hospitalización con monitoreo materno y fetal estrecho 1
Seguimiento Postparto
Las pacientes con hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia superpuesta deben tener observación de PA por 72 horas en el hospital y 7-10 días postparto. 1 Se recomienda seguimiento a largo plazo ya que tienen mayor riesgo cardiovascular de por vida. 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar hidralazina IV como primera línea en crisis hipertensivas por mayores efectos adversos perinatales 1
- No usar nifedipino sublingual o IV por riesgo de reducción excesiva y rápida de PA que puede causar infarto miocárdico o sufrimiento fetal 1
- Evitar combinación de bloqueadores de calcio con magnesio IV por riesgo de depresión miocárdica 1
- No prolongar uso de nitroprusiato por riesgo de intoxicación fetal por cianuro 1
- No prescribir IECAs/ARA II durante segundo y tercer trimestre 1