What is the treatment for type 1 diabetes?

Tratamiento para Diabetes Tipo 1

La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con inyecciones múltiples diarias (MDI) de insulina basal y prandial, o con infusión subcutánea continua de insulina (CSII), utilizando análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. 1

Terapia con Insulina: Pilar Fundamental del Tratamiento

Dosis Inicial de Insulina

• La dosis total diaria inicial típica es de 0.5 unidades/kg de peso corporal para pacientes metabólicamente estables, con un rango aceptable de 0.4-1.0 unidades/kg 1, 2
• Los pacientes que presentan cetoacidosis diabética requieren dosis iniciales más altas basadas en el peso 1, 2
• Durante la pubertad se necesitan dosis más altas de insulina (aproximándose a 1.0 unidades/kg/día o más) 1, 2

Distribución de la Insulina

• 50% de la dosis total diaria debe administrarse como insulina basal y 50% como insulina prandial 1, 2
• La insulina basal se administra una o dos veces al día 1
• La insulina prandial (de acción rápida) se administra antes de cada comida 1

Tipos de Insulina Recomendados

Insulina Basal

• Los análogos de insulina de acción prolongada son preferibles a la insulina NPH porque tienen un perfil con pico reducido, duración de acción extendida, menor variabilidad intraindividual, menor riesgo de hipoglucemia (especialmente nocturna) y menor ganancia de peso 3, 4
• Opciones incluyen insulina glargina e insulina detemir 3

Insulina Prandial

• Los análogos de insulina de acción rápida son preferibles a la insulina humana regular para reducir el riesgo de hipoglucemia 1
• Opciones incluyen insulina lispro, insulina aspart e insulina glulisina 3, 4
• Estos análogos tienen una duración de acción más corta (versus 6-8 horas de la insulina regular), reduciendo el riesgo de hipoglucemia posprandial 3

Modalidades de Administración

Inyecciones Múltiples Diarias (MDI)

• Consiste en insulina basal una o dos veces al día más insulina de acción rápida antes de cada comida 1, 5
• Requiere educación sobre ajuste de dosis prandial según ingesta de carbohidratos, glucosa preprandial y actividad física anticipada 1

Infusión Subcutánea Continua de Insulina (CSII)

• Los metaanálisis muestran una pequeña ventaja sobre MDI en reducción de HbA1c (diferencia de -0.30 puntos porcentuales) y tasas de hipoglucemia severa 1
• El manejo intensivo con CSII y monitoreo continuo de glucosa (CGM) debe fomentarse en pacientes con participación activa del paciente y familia 1
• Los sistemas híbridos de asa cerrada que ajustan automáticamente las tasas de insulina basal están disponibles 1

Metas Glucémicas

Objetivo de HbA1c

• Una meta razonable de HbA1c para la mayoría de adultos no embarazados es <7% 1
• Metas más estrictas (<6.5%) pueden considerarse en pacientes seleccionados con diabetes de corta duración, larga expectativa de vida, sin enfermedad cardiovascular significativa, si se logra sin hipoglucemia clínicamente significativa 1
• Metas menos estrictas (<8%) son apropiadas para pacientes con historia de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones avanzadas o comorbilidades extensas 1

Fundamento de Control Glucémico Intensivo

• El estudio DCCT demostró que el control glucémico cercano a lo normal reduce las tasas de desarrollo y progresión de complicaciones microvasculares (retinopatía, enfermedad renal diabética) y neuropáticas 1
• El seguimiento EDIC mostró una reducción del 57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular con terapia intensiva 1
• El beneficio del control glucémico intensivo persiste durante varias décadas y se asocia con reducción modesta en mortalidad por todas las causas 1

Monitoreo Glucémico

• El monitoreo de glucosa en sangre es parte integral de la terapia efectiva con insulina 5
• Los valores de glucosa plasmática en ayunas deben usarse para titular la insulina basal, mientras que los valores de glucosa en ayunas y posprandial deben usarse para titular la insulina prandial 5
• El monitoreo continuo de glucosa (CGM) puede mejorar el control glucémico independientemente del régimen de tratamiento 4
• La HbA1c debe medirse cada 3 meses para determinar si se han alcanzado y mantenido las metas glucémicas 1

Terapias Adyuvantes

Pramlintida

• Es un análogo inyectable de amilina indicado como adyuvante a la insulina prandial para pacientes que no han alcanzado metas glucémicas después de optimizar la terapia con insulina 1
• Retrasa el vaciamiento gástrico, reduce la secreción pancreática de glucagón y aumenta la saciedad 1
• Si se usa pramlintida, la dosis de insulina prandial debe reducirse para minimizar el riesgo de hipoglucemia severa 1
• Pramlintida es actualmente el único medicamento aprobado por la FDA como adyuvante a la insulina para diabetes tipo 1 6

Agentes Investigacionales (No Aprobados por FDA para Tipo 1)

• La metformina agregada a la insulina no redujo significativamente los niveles de HbA1c pero sí redujo los requerimientos de insulina y llevó a pequeñas reducciones en peso y colesterol 1
• El agonista del receptor GLP-1 liraglutida mostró beneficio pero se asoció con aumento de eventos adversos, incluyendo tasas de hipoglucemia 20-30% mayores y 2.2 veces más probabilidad de hiperglucemia con cetosis a dosis de 1.8 mg/día 1
• Los inhibidores SGLT-2 pueden causar cetoacidosis diabética euglucémica y no están aprobados para diabetes tipo 1 1

Manejo de Hipoglucemia

• Los pacientes deben ser interrogados sobre hipoglucemia sintomática y asintomática en cada encuentro 1
• La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para personas conscientes con hipoglucemia (valor de alerta de glucosa ≤3.9 mmol/L [70 mg/dL]) 1
• Si el monitoreo muestra hipoglucemia continua 15 minutos después del tratamiento, debe repetirse 1
• El glucagón debe prescribirse para todos los pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemia clínicamente significativa (glucosa <3.0 mmol/L [54 mg/dL]) 1
• Los cuidadores, personal escolar y familiares deben saber dónde está almacenado el glucagón y cuándo y cómo administrarlo 1
• Los pacientes con hipoglucemia inadvertida o episodio de hipoglucemia clínicamente significativa deben elevar estrictamente sus metas glucémicas durante al menos varias semanas 1

Educación del Paciente

• Todos los pacientes con diabetes deben ser referidos a un programa de educación en autocontrol de la diabetes y para terapia nutricional médica 6
• La terapia nutricional médica ha demostrado reducir la HbA1c hasta 1.9% en pacientes con diabetes tipo 1 6
• La educación sobre ajuste de dosis de insulina prandial según ingesta de carbohidratos, niveles de glucosa preprandial y actividad física anticipada debe considerarse 1
• Los pacientes que dominan el conteo de carbohidratos deben ser educados sobre estimación de gramos de grasa y proteína 1

Consideraciones Especiales

Trasplante

• El trasplante de páncreas normaliza el control de glucosa pero requiere inmunosupresión de por vida 1
• Generalmente se reserva para pacientes que también están recibiendo trasplante renal o aquellos con cetoacidosis recurrente o hipoglucemia severa a pesar del manejo glucémico intensivo 1
• El trasplante de islotes permanece investigacional 1

Técnica de Inyección

• Las agujas más cortas (actualmente agujas de pluma de 4 mm y agujas de jeringa de 6 mm) son seguras, efectivas, menos dolorosas y deben ser la elección de primera línea 5
• Las inyecciones intramusculares deben evitarse, especialmente con insulinas de acción prolongada, porque puede resultar en hipoglucemia severa 5
• La lipohipertrofia es una complicación frecuente que distorsiona la absorción de insulina; las inyecciones no deben administrarse en estas lesiones y la rotación correcta del sitio ayudará a prevenirlas 5