Pliegue Prepilórico Engrosado y Erosionado
Diagnóstico Diferencial Prioritario
Un pliegue prepilórico engrosado y erosionado requiere endoscopia digestiva alta con biopsias múltiples para descartar malignidad gástrica, siendo esta la preocupación más urgente que debe excluirse inmediatamente. 1
Consideraciones Diagnósticas Principales
El hallazgo de un pliegue prepilórico engrosado con erosión plantea tres diagnósticos principales que deben diferenciarse:
Cáncer gástrico: Un pliegue engrosado con erosión en la región prepilórica puede representar adenocarcinoma gástrico, especialmente cuando se asocia con nodularidad de la mucosa adyacente, efecto de masa, o pliegues radiantes irregulares y lobulados 1
Pólipo hiperplásico prepilórico: Los pólipos hiperplásicos en ubicación prepilórica pueden causar obstrucción gástrica intermitente por prolapso a través del canal pilórico, y pueden albergar displasia en 1.9-19% de casos, especialmente cuando miden >1 cm 2, 3
Gastritis crónica activa por H. pylori: La nodularidad antral, engrosamiento de pliegues y erosiones son signos radiográficos clásicos de gastritis crónica activa secundaria a H. pylori, con sensibilidad del 66.7% y especificidad del 69.4% 4
Protocolo de Evaluación Diagnóstica
Endoscopia Digestiva Alta (Estudio de Primera Línea)
La endoscopia con biopsias es obligatoria y debe realizarse sin demora para establecer el diagnóstico histológico definitivo. 1, 2
Protocolo de Biopsias Requerido:
Para úlcera gástrica prepilórica: Obtener biopsias de la base y bordes de cualquier úlcera presente para excluir malignidad 1
Para lesión polipoide: Resección completa preferible sobre biopsia simple, ya que las características histológicas pueden ser parcheadas dentro de la lesión 1, 2
Evaluación de H. pylori: Mínimo 5 biopsias de las siguientes localizaciones (Protocolo Sydney actualizado): 2 del antro (curvatura mayor y menor), 1 de la incisura angular, y 2 del cuerpo gástrico (curvatura menor a 4 cm proximal del ángulo, y curvatura mayor a 8 cm distal del cardias) 1
Evaluación del resto del estómago: Búsqueda cuidadosa de neoplasia sincrónica, grado y extensión de atrofia gástrica, y metaplasia intestinal, ya que la neoplasia sincrónica está presente en aproximadamente 6% de casos con pólipos hiperplásicos displásicos 2
Estudios de Imagen Complementarios
Si la endoscopia no está inmediatamente disponible o hay contraindicaciones:
Serie gastroduodenal con doble contraste: Puede detectar úlcera asociada con nodularidad de mucosa adyacente, efecto de masa, o pliegues radiantes irregulares que sugieren malignidad 1
TC de abdomen y pelvis con contraste IV: Útil para detectar engrosamiento parietal nodular o irregular, realce anormal, y evaluar extensión a estructuras adyacentes si se sospecha malignidad 1
Manejo Según Hallazgos
Si se Confirma Pólipo Hiperplásico:
Para pólipos >1 cm en ubicación prepilórica, la resección completa es mandatoria independientemente del estado de H. pylori, debido al riesgo significativo de displasia, malignidad y obstrucción gástrica. 2, 3
Pólipos <1 cm: Intentar erradicación de H. pylori primero si la infección está presente, ya que la regresión ocurre hasta en 70% de casos 2
Pólipos 1-3 cm: Resección completa obligatoria, especialmente si son pedunculados o sintomáticos 2
Pólipos >3 cm: Resección inmediata siempre recomendada, independientemente del estado de H. pylori, por alto riesgo de displasia y cáncer 2
Si se Confirma Úlcera Péptica Prepilórica:
Clase A o B de paciente: sutura laparoscópica o abierta simple o de doble capa con o sin parche omental. 1
Gastrectomía distal debe reservarse para perforaciones grandes cerca del píloro, perforaciones del cuerpo gástrico, o sospecha de malignidad 1
Terapia antibiótica necesaria: curso corto generalmente suficiente para pacientes clase A, mientras que en clase B la duración debe basarse en signos clínicos de infección 1
Si se Confirma Gastritis por H. pylori:
Erradicación de H. pylori con terapia triple o cuádruple según resistencias locales 1, 4
Terapia con inhibidores de bomba de protones 3
Endoscopia de seguimiento a las 12 semanas para confirmar curación 3
Trampas Críticas a Evitar
No asumir que todos los pólipos antrales son hiperplásicos: El diagnóstico diferencial incluye pólipos adenomatosos, que tienen una tasa de adenocarcinoma gástrico sincrónico del 30% y 50% contienen cáncer cuando miden >2 cm 2
No retrasar la resección de pólipos grandes (>3 cm) para erradicación de H. pylori: Estos deben resecarse inmediatamente debido al alto riesgo de malignidad 2
No pasar por alto la mucosa gástrica circundante: Los pólipos hiperplásicos displásicos se asocian con lesiones neoplásicas sincrónicas en aproximadamente 6% de casos 2
No confiar únicamente en la apariencia endoscópica: Aproximadamente 5-10% de pacientes con esofagitis eosinofílica tienen un esófago de apariencia endoscópicamente normal, y principios similares aplican a lesiones gástricas 1
Pliegues severamente engrosados (≥10 mm) se asocian más con invasión submucosa que pliegues levemente engrosados (5-9 mm): Esta observación es crucial para evaluar profundidad de invasión en casos de malignidad 5