How to manage insomnia in an 80-year-old patient with hypertension, history of stroke, hypothyroidism, and currently on Losartan, Hydrochlorothiazide, Atorvastatin, Pregabalin, Esomeprazole, Aspirin, and Levothyroxine?

Manejo del Insomnio en Paciente de 80 Años

Inicie con terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) como tratamiento de primera línea, y solo considere farmacoterapia a corto plazo si la TCC-I falla, utilizando la dosis más baja posible debido a los riesgos aumentados en adultos mayores. 1, 2

Evaluación Inicial Crítica

Antes de iniciar tratamiento, debe identificar factores contribuyentes específicos en este paciente:

• Revise sus medicamentos actuales que pueden causar insomnio: La hidroclorotiazida (diurético) puede causar nocturia y fragmentación del sueño; la pregabalina puede alterar la arquitectura del sueño 1, 2
• Evalúe el momento de administración del diurético: Si toma hidroclorotiazida en la tarde/noche, cámbiela a la mañana para reducir nocturia 1
• Descarte factores conductuales: Investigue siestas diurnas excesivas, tiempo excesivo en cama, actividad física insuficiente, consumo de cafeína o alcohol vespertino 2
• Considere complicaciones del ACV reciente (mayo 2025): El ACV puede causar alteraciones del sueño directamente y contribuir a depresión post-ACV, un factor común de insomnio 1

Tratamiento de Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas

La TCC-I es el tratamiento inicial recomendado con evidencia de efectividad sostenida hasta 2 años en adultos mayores. 1, 2 Los componentes específicos incluyen:

Restricción/Compresión del Sueño

• Limite el tiempo en cama al tiempo real de sueño (no menos de 5 horas) 1, 2
• Calcule la eficiencia del sueño: (tiempo total de sueño/tiempo en cama) × 100% 1
• Ajuste semanalmente: si eficiencia >85-90%, aumente 15-20 minutos en cama; si <80%, reduzca 15-20 minutos 1
• En pacientes de 80 años, la compresión gradual es mejor tolerada que la restricción abrupta 2

Control de Estímulos

• Use la habitación solo para dormir (no TV, lectura, o preocupaciones) 1, 2
• Si no puede dormir en 20 minutos, salga de la habitación y regrese solo cuando tenga sueño 2
• Mantenga horarios consistentes de acostarse y levantarse, incluso fines de semana 1

Higiene del Sueño

• Temperatura confortable en la habitación, reducción de ruido y luz 2
• Evite cafeína después del mediodía, alcohol vespertino, y comidas pesadas nocturnas 1
• La higiene del sueño sola es insuficiente; debe combinarse con otras modalidades 1, 2

Técnicas de Relajación

• Relajación muscular progresiva, respiración diafragmática, o imágenes guiadas 2
• Útiles para reducir la hiperactivación somática 1

Tratamiento Farmacológico (Solo si TCC-I Falla)

Use toma de decisiones compartida discutiendo beneficios, daños y costos de uso a corto plazo. 1, 2 En este paciente de 80 años con ACV reciente, la farmacoterapia conlleva riesgos significativos.

Opciones Según Tipo de Insomnio

Para insomnio de inicio del sueño:

• Ramelteon (agonista de receptores de melatonina): perfil de seguridad favorable, sin riesgo de caídas 2, 3
• Zolpidem de acción corta: dosis máxima 5 mg en ancianos (no 10 mg) 1, 2

Para insomnio de mantenimiento del sueño:

• Doxepina a dosis baja (3-6 mg): efectiva con mínimos efectos anticolinérgicos a estas dosis 2, 3
• Suvorexant (antagonista de receptores de orexina): efectivo para mantenimiento 2, 3

Para ambos (inicio y mantenimiento):

• Eszopiclona: inicie con 1 mg en ancianos (máximo 2 mg), sin restricción de uso a corto plazo 1, 2
• Zolpidem de liberación prolongada: 6.25 mg en ancianos (no 12.5 mg) 1

Medicamentos a EVITAR en Este Paciente

Contraindicaciones importantes en adultos mayores con ACV:

• Benzodiazepinas tradicionales (lorazepam, clonazepam, diazepam): Alto riesgo de caídas, deterioro cognitivo, dependencia, y empeoramiento de función post-ACV 2, 3
• Antihistamínicos (difenhidramina, doxilamina): Efectos anticolinérgicos aumentan riesgo de confusión, retención urinaria, y caídas en ancianos 2, 3
• Antidepresivos sedantes (trazodona, amitriptilina, mirtazapina): Solo si existe depresión comórbida; sin evidencia sistemática en insomnio primario y riesgos superan beneficios 2
• Antipsicóticos: Perfil riesgo-beneficio desfavorable en ancianos 2

Estrategia de Implementación

1. Primero: Optimice el régimen de medicamentos actuales (mueva hidroclorotiazida a la mañana) 1
2. Segundo: Implemente TCC-I durante 4-8 semanas con seguimiento cada 2-4 semanas 2
3. Tercero: Si TCC-I es insuficiente después de 4-8 semanas, agregue farmacoterapia a la dosis más baja posible 1, 2
4. Cuarto: Monitoree efectos adversos estrechamente (caídas, confusión, somnolencia diurna) cada pocas semanas inicialmente 2
5. Quinto: Intente reducción gradual de medicación cuando las condiciones lo permitan 2

Advertencias Críticas Específicas para Este Paciente

• Riesgo de caídas aumentado: Paciente de 80 años con ACV reciente tiene riesgo muy elevado de caídas con cualquier sedante 2, 3
• Aclaramiento reducido: Inicie siempre con la dosis más baja disponible debido a metabolismo reducido 2
• Polifarmacia: Ya toma 8 medicamentos; cada adición aumenta riesgo de interacciones 1
• No use farmacoterapia crónica sin intentos concurrentes de TCC-I: La combinación es superior a farmacoterapia sola 2
• Reevalúe regularmente: Si requiere medicación crónica, considere administración intermitente (3 noches/semana) o según necesidad en lugar de diaria 2