Neuralgia del Trigémino: Síntomas y Tratamiento Inicial
Presentación Clínica Característica
La neuralgia del trigémino se manifiesta con episodios súbitos, breves y recurrentes de dolor facial unilateral tipo descarga eléctrica, punzante y lancinante, que dura segundos a minutos, siguiendo la distribución de una o más ramas del nervio trigémino. 1, 2, 3
Características del Dolor
- Calidad del dolor: Descrito como choque eléctrico, punzante, agudo y lancinante 3, 4
- Duración: Episodios que duran segundos a minutos con períodos refractarios entre ataques 2, 5
- Localización: Unilateral en la distribución del nervio trigémino (rama oftálmica V1, maxilar V2, o mandibular V3) 3, 4
- Patrón temporal: Ataques paroxísticos súbitos con períodos libres de dolor entre episodios 5
Factores Desencadenantes
- Estímulos mínimos pueden precipitar el dolor: 3, 6
- Hablar o masticar
- Tocarse ligeramente la cara
- Lavarse la cara o cepillarse los dientes
- Brisa fría sobre la cara
- Contacto con "zonas gatillo" (áreas pequeñas donde la estimulación mínima desencadena el dolor) 3
Hallazgos Físicos
- El examen neurológico típicamente es normal entre episodios de dolor 3
- No hay inflamación ni hinchazón visible en la neuralgia del trigémino clásica 2
- Pueden ocurrir espasmos faciales durante episodios intensos 3
Diagnósticos Diferenciales Importantes
Cefalalgias Autonómicas del Trigémino
- Diferencia clave: Presentan dolor MÁS características autonómicas (lagrimeo, enrojecimiento ocular, hinchazón) 2
- Los síndromes SUNCT/SUNA incluyen inyección conjuntival, lagrimeo y enrojecimiento ocular junto con el dolor 2
Arteritis de Células Gigantes (Arteritis Temporal)
En pacientes mayores de 50 años con dolor en región temporal, siempre descartar arteritis de células gigantes, que requiere tratamiento urgente con corticosteroides sistémicos para prevenir pérdida de visión. 1, 5
- Características distintivas: 5
- Dolor continuo, sordo, en región temporal y mandíbula
- Agravado por masticar
- Sensibilidad del cuero cabelludo
- Alteraciones visuales
- Malestar general, fiebre, mialgias
- VSG/PCR elevados
- Pulso temporal ausente
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
La carbamazepina es el tratamiento de primera línea aprobado por la FDA específicamente para neuralgia del trigémino y permanece como el estándar de oro según guías internacionales y revisiones Cochrane. 1, 7, 3
Dosificación de Carbamazepina
Dosis inicial: 100 mg dos veces al día (200 mg/día total) 7
Titulación: Aumentar hasta 200 mg/día en incrementos de 100 mg cada 12 horas según necesidad para lograr control del dolor 7
Dosis de mantenimiento: 400-800 mg diarios en la mayoría de pacientes, aunque algunos requieren tan poco como 200 mg/día o hasta 1200 mg/día 7
Dosis máxima: No exceder 1200 mg/día 7
Tiempo de Respuesta Esperado
- Alivio inicial puede ocurrir dentro de 24 horas en hasta un tercio de pacientes que eventualmente responderán 1
- Más del 40% de respondedores logran alivio completo dentro de una semana 1
- Más del 75% de pacientes que responderán lo hacen dentro de tres meses 1
- El nivel máximo de alivio del dolor típicamente se alcanza dentro de un mes 1
Eficacia
- Aproximadamente 75% de pacientes logran control inicial de síntomas con farmacoterapia 1, 3
- El número necesario a tratar (NNT) para obtener al menos 50% de alivio del dolor es 1.7 8
Oxcarbazepina como Alternativa de Primera Línea
La oxcarbazepina es igualmente efectiva que carbamazepina pero tiene un perfil de efectos secundarios superior, haciéndola una opción de primera línea preferida para muchos pacientes. 1, 5
Opciones Farmacológicas de Segunda Línea
Cuando carbamazepina u oxcarbazepina son ineficaces o no toleradas:
- Gabapentina combinada con ropivacaína ha demostrado eficacia en ensayos controlados aleatorizados 1
- Pregabalina ha demostrado eficacia en estudios de cohorte a largo plazo 1
- Lamotrigina tiene efecto adicional en pacientes con alivio insuficiente usando carbamazepina o fenitoína (NNT = 2.1) 8
- Baclofeno solo proporciona alivio del dolor (NNT = 1.4) 8
Consideraciones Especiales en Adultos Mayores
Dosificación Ajustada
- Gabapentina: Iniciar con dosis bajas de 100-200 mg/día, aumentar gradualmente hasta 900-3600 mg/día en 2-3 dosis divididas 1
- Pregabalina: Comenzar con 25-50 mg/día, aumentar gradualmente hasta 150-600 mg/día en dos dosis divididas 1
- Baclofeno: Dosis inicial de 5 mg tres veces al día, raramente tolerando dosis superiores a 30-40 mg/día en ancianos 1
- Nortriptilina: Preferida entre antidepresivos tricíclicos, comenzar con 10-25 mg por la noche, aumentar cada 3-7 días hasta 25-100 mg según tolerancia 1
Precauciones Importantes
- Iniciar con dosis más bajas y titular más lentamente en pacientes ancianos 1
- Monitoreo cuidadoso de efectos secundarios: somnolencia, mareos, confusión mental y boca seca, que pueden ser más problemáticos en ancianos 1
- Ajuste de dosis necesario en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa 1
Opción Tópica
- Parche de lidocaína al 5% puede considerarse para dolor localizado, especialmente en ancianos, debido a baja absorción sistémica y excelente tolerabilidad 1
Indicaciones para Intervención Quirúrgica
Las opciones quirúrgicas deben considerarse cuando la intensidad del dolor aumenta a pesar de optimización de medicamentos, o cuando los efectos secundarios del tratamiento farmacológico se vuelven intolerables. 9, 1
Descompresión Microvascular (DMV)
- Es el único procedimiento quirúrgico no ablativo y se considera la técnica de elección para pacientes con comorbilidades mínimas 1
- 70% de probabilidad de estar libre de dolor a los 10 años 1
- Complicaciones: 2-4% riesgo de pérdida auditiva y 0.4% mortalidad 1
Procedimientos Ablativos
- Rizotomía con glicerol, compresión con balón y radiocirugía con Gamma Knife resultan en grados variables de pérdida sensorial 1
- La radiocirugía estereotáctica típicamente proporciona alivio del dolor dentro de tres meses 9
- Alivio completo inicial se logra en tres cuartos de pacientes, pero solo la mitad mantiene este resultado a los tres años 9
Recomendaciones Clave de Manejo
- Consulta neuroquirúrgica temprana es recomendada al iniciar tratamiento para establecer un plan integral 1
- Tomar medicamentos con alimentos para mejorar tolerancia 7
- Intentar reducir la dosis al nivel mínimo efectivo o incluso descontinuar el medicamento al menos cada 3 meses durante el período de tratamiento 7
- Aproximadamente 15% de pacientes fallan en obtener al menos 50% de alivio con carbamazepina y requieren alternativas 1
Trampas Comunes a Evitar
- Distinguir la neuralgia del trigémino de otras cefalalgias autonómicas del trigémino es crucial para selección apropiada del tratamiento 1
- No confundir con arteritis temporal en pacientes mayores de 50 años, que requiere tratamiento urgente diferente 1, 5
- Monitoreo cuidadoso de efectos secundarios es esencial, particularmente en adultos mayores 1
- Obtener resonancia magnética cerebral con y sin contraste en todos los pacientes con sospecha de neuralgia del trigémino para descartar tumores y determinar candidatura quirúrgica 3