What is the initial approach to a patient presenting with febrile (feverish) syndrome without a clear focus?

Abordaje Inicial del Síndrome Febril sin Foco

En pacientes adultos críticamente enfermos con fiebre sin foco claro, se debe obtener inmediatamente al menos dos sets de hemocultivos (idealmente 60 mL de sangre total) de sitios anatómicos diferentes, seguido de evaluación clínica dirigida y uso selectivo de biomarcadores según la probabilidad de infección bacteriana. 1

Definición de Fiebre

• Fiebre en adultos en UCI: temperatura única ≥38.3°C 1
• En adultos mayores de 65 años en instituciones: temperatura oral única >37.8°C, temperaturas repetidas >37.2°C (oral) o >37.5°C (rectal), o incremento desde basal >1.1°C 1
• Advertencia crítica: La ausencia de fiebre en pacientes con infección se asocia con peores desenlaces 1

Algoritmo de Evaluación Inicial

1. Cultivos Microbiológicos (Prioridad Inmediata)

Hemocultivos:

• Obtener al menos dos sets de hemocultivos (idealmente 60 mL totales) uno tras otro, de sitios anatómicos diferentes, sin intervalo de tiempo entre ellos 1
• Si hay catéteres centrales, muestrear al menos dos lúmenes 1
• No usar pruebas moleculares rápidas en sangre como sustituto de hemocultivos, solo como complemento 1, 2

Urocultivos:

• Si hay piuria y sospecha de infección urinaria: reemplazar el catéter urinario y obtener cultivo del catéter recién colocado 1

Cultivos respiratorios:

• Si hay sospecha de neumonía o síntomas respiratorios altos (tos): realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para patógenos virales 1
• Prueba de SARS-CoV-2 por PCR basada en niveles de transmisión comunitaria 1

2. Uso de Biomarcadores Según Probabilidad de Infección Bacteriana

Si la probabilidad de infección bacteriana es BAJA a INTERMEDIA:

• Medir procalcitonina (PCT) O proteína C reactiva (PCR) además de la evaluación clínica 1
• La PCT comienza a elevarse 4 horas después de exposición bacteriana, alcanzando máximo a las 6-8 horas 1
• Valores normales de PCT: <0.05 ng/mL 1
• Limitación importante: PCT puede elevarse en enfermedad viral severa (influenza, COVID-19), reduciendo su poder discriminatorio 1

Si la probabilidad de infección bacteriana es ALTA:

• NO medir PCT ni PCR para descartar infección bacteriana - proceder directamente con tratamiento empírico 1
• Los biomarcadores no deben usarse rutinariamente en sepsis/shock séptico establecido 1

3. Evaluación del Sistema Nervioso Central

Indicaciones para punción lumbar:

• Alteración de conciencia o signos neurológicos focales inexplicados en cualquier paciente con fiebre nueva 1
• Si hay signos neurológicos focales que sugieren enfermedad supratentorial: realizar estudio de imagen (TC sin contraste) antes de la punción lumbar 1
• Si se retrasa la punción lumbar por cualquier razón y se sospecha meningitis bacteriana: iniciar antibióticos empíricos apropiados (ej. para S. pneumoniae) inmediatamente después de obtener hemocultivos 1
• En pacientes con dispositivos intracraneales: obtener LCR del reservorio de LCR 1

4. Evaluación de Heridas Quirúrgicas

• En pacientes postquirúrgicos febriles: abrir todas las heridas infectadas - hay poca o ninguna evidencia que respalde el uso de antibióticos sin drenaje 1
• Los abscesos subcutáneos no se benefician de terapia antibiótica cuando se combinan con drenaje 1

Consideraciones Especiales por Población

Pacientes Neutropénicos Febriles

Definición: temperatura oral única ≥38.3°C o ≥38.0°C sostenida por al menos 1 hora 1

Tratamiento empírico:

• Cefepime 2g IV cada 8 horas como monoterapia es apropiado para la mayoría 3
• Advertencia crítica: En pacientes de alto riesgo (trasplante de médula ósea reciente, hipotensión al ingreso, malignidad hematológica subyacente, neutropenia severa/prolongada), la monoterapia puede NO ser apropiada 3
• Duración: 7 días o hasta resolución de neutropenia 3
• Si la fiebre se resuelve pero la neutropenia persiste >7 días: reevaluar frecuentemente la necesidad de continuar antimicrobianos 3

Pacientes Inmunocompetentes

• No realizar pruebas rutinarias de sangre para patógenos virales (herpesvirus, adenovirus) en pacientes inmunocompetentes 1
• Excepción: SARS-CoV-2 según transmisión comunitaria 1

Errores Comunes a Evitar

1. No usar antibióticos empíricos en fiebre de origen desconocido en pacientes inmunocompetentes no críticos - no ha demostrado efectividad 4, 2
2. No prolongar tratamiento antimicrobiano sin indicación clara - se asocia con sobreinfecciones, particularmente fúngicas 5
3. No confiar únicamente en pruebas moleculares rápidas sin hemocultivos concomitantes 1, 2
4. No omitir la evaluación de infección del SNC en pacientes con alteración del estado mental, incluso sin signos focales, debido a las limitaciones del examen neurológico en pacientes críticos 1
5. No medir biomarcadores en pacientes con alta probabilidad de infección bacteriana para tomar decisiones de tratamiento - esto retrasa el inicio de antibióticos 1

Seguimiento

• Reevaluar el estado clínico del paciente dentro de 48-72 horas para determinar respuesta a terapia 6
• Si los cultivos permanecen negativos y la fiebre persiste sin foco después de evaluación inicial: considerar causas no infecciosas (malignidad, enfermedad inflamatoria no infecciosa, tromboembolismo venoso, tiroiditis) 4, 2
• En casos refractarios sin diagnóstico: PET-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa puede guiar hacia biopsia tisular 4, 2