Aislamiento de Neumonías Hospitalizadas sin Panel Viral Disponible
En ausencia de panel viral, se debe implementar aislamiento respiratorio para TODAS las neumonías hospitalizadas hasta que se descarte etiología viral mediante criterios clínicos y epidemiológicos, ya que es imposible distinguir confiablemente entre neumonía viral y bacteriana basándose únicamente en presentación clínica, y la transmisión nosocomial de virus respiratorios representa un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad.
Justificación para Aislamiento Universal
Imposibilidad de Distinción Clínica
- La presentación clínica, hallazgos de laboratorio, biomarcadores y patrones radiográficos NO son característicos de etiología viral específica y no permiten diferenciar confiablemente entre neumonía viral y bacteriana 1
- Los virus pueden coinfectar pacientes con etiología bacteriana, y esta coinfección bacteriana-viral es frecuente (32% de casos en estudios con PCR) 2
- No existe diferencia significativa en edad media, estado inmune, recuento leucocitario, valores de proteína C reactiva, duración de hospitalización ni puntaje CURB-65 entre detecciones bacterianas puras y mixtas virales-bacterianas 2
Riesgo de Transmisión Nosocomial
- Un quinto o más de las neumonías adquiridas en hospital pueden ser atribuibles a virus respiratorios 3
- Los virus respiratorios se transmiten principalmente por aerosoles respiratorios que se emiten rutinariamente al exhalar, hablar y toser 3
- La mayoría de los clusters hospitalarios se han atribuido a diagnósticos tardíos, transmisión entre compañeros de habitación e infecciones de personal a pacientes 3
- La respiración laboriosa y la tos aumentan la generación de aerosoles en mucho mayor medida que la intubación, extubación o ventilación con presión positiva 3
Algoritmo de Decisión para Aislamiento
Implementación Inicial (Día 0)
- Iniciar aislamiento respiratorio inmediatamente para todos los pacientes hospitalizados con neumonía 4
- Colocar al paciente en habitación individual o cohorte con otros pacientes con neumonía 3
- Implementar precauciones de gotas y aerosoles: mascarilla quirúrgica para el paciente, EPP apropiado para el personal 4
- Mantener distancia mínima de 1 metro de otros pacientes 4
Evaluación Epidemiológica y Clínica
Factores que AUMENTAN probabilidad de etiología viral y requieren aislamiento estricto:
- Residencia en hogar de ancianos (RR 3.056) - predictor independiente más fuerte de neumonía viral 5
- Ausencia de leucocitosis (RR 0.425) - predictor independiente de etiología viral 5
- Temporada de influenza o brotes reportados de enfermedad tipo influenza en la comunidad 5
- Síntomas de infección respiratoria alta (tos, síntomas nasales) 4
- Pacientes inmunocomprometidos 1
- Historia de viaje reciente a áreas con brotes virales 4
Duración del Aislamiento sin Panel Viral
Mantener aislamiento por MÍNIMO 14 días o hasta cumplir TODOS los siguientes criterios:
- Mejoría clínica sostenida por >72 horas sin fiebre 6
- Resolución de síntomas respiratorios (tos, disnea) 4
- Estabilidad hemodinámica 4
- Ausencia de deterioro de gases sanguíneos 4
- Cultivos bacterianos negativos de tracto respiratorio inferior (si están disponibles) 4
Consideraciones Especiales por Epidemiología Local
Cuando Sospechar Fuertemente Etiología Viral
- Influenza A y virus sincitial respiratorio son las causas virales más frecuentes en adultos mayores hospitalizados 5
- Rhinovirus es el agente viral más común en neumonía adquirida en comunidad (20% de casos) 2
- La concomitancia de Streptococcus pneumoniae con Haemophilus influenzae (36%) y rhinovirus (16%) es muy común 2
Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Aislamiento Prolongado
- Residentes de hogares de ancianos: TODOS deben someterse a aislamiento estricto debido a control de infecciones, incluso sin panel viral disponible 5
- Pacientes con edad avanzada (p<0.01) y puntaje CURB-65 elevado (p=0.01) tienen mayor mortalidad 2
- Pacientes inmunocomprometidos requieren aislamiento más prolongado por mayor riesgo de transmisión 3, 1
Errores Críticos a Evitar
- NO asumir etiología bacteriana pura basándose únicamente en presentación clínica o leucocitosis, ya que 32% de casos tienen coinfección viral-bacteriana 2
- NO discontinuar aislamiento prematuramente antes de 72 horas de mejoría clínica sostenida, ya que los pacientes pueden permanecer contagiosos 6
- NO confiar en radiografía de tórax portátil para tomar decisiones de aislamiento, ya que tiene precisión limitada 4
- NO ignorar la epidemiología local: si hay brotes de influenza reportados en hogares de ancianos, considerar agentes antivirales empíricos además del aislamiento 5
Estrategias Complementarias sin Panel Viral
Medidas de Control de Infecciones
- Asegurar ventilación adecuada en las habitaciones de pacientes 3
- Implementar enmascaramiento universal del personal 3
- Prevenir que el personal de salud trabaje mientras está enfermo 3
- Las mascarillas quirúrgicas y de procedimiento reducen la exposición viral pero no la erradican, por lo que disminuyen pero no eliminan el riesgo de transmisión 3
Muestras Diagnósticas Alternativas
- Obtener aspirados traqueales profundos para cultivo bacteriano y tinción en todos los pacientes con neumonía 4
- Recolectar hemocultivos (mínimo dos sets de sitios separados) antes de iniciar antibióticos 4
- Considerar toracocentesis diagnóstica si hay derrame pleural para descartar coinfección 4
Manejo Antibiótico Empírico
- Iniciar antibióticos empíricamente en TODOS los pacientes hospitalizados con neumonía, ya que >95% reciben antibióticos independientemente de resultados de pruebas virales 6
- La consolidación lobar en radiografía de admisión es la única variable correlacionada consistentemente con continuación de antibióticos después de pruebas virales positivas 6
- Considerar acortar duración de antibióticos (de 12 a 7 días) si hay mejoría clínica rápida sin fiebre persistente >72 horas 6