¿Por qué se debe administrar anticoagulante después de la trombólisis?
Los pacientes que reciben trombólisis deben continuar con anticoagulación porque la terapia trombolítica no previene la retrombosis y, de hecho, aumenta la actividad procoagulante, haciendo que el trombo residual y el lecho vascular expuesto sean altamente trombogénicos sin la protección anticoagulante continua.
Fundamento Fisiopatológico
La trombólisis disuelve el coágulo existente pero crea un estado paradójico de hipercoagulabilidad:
- La actividad procoagulante aumenta casi inmediatamente cuando se administran agentes fibrinolíticos, y los incrementos persistentes en la actividad de trombina se han asociado con retrombosis coronaria recurrente 1
- Los anticoagulantes no tienen efecto directo sobre un trombo establecido, ni revierten el daño tisular isquémico; su objetivo es prevenir la extensión adicional del coágulo formado y las complicaciones tromboembólicas secundarias 2
- La heparina administrada por vía intravenosa atenúa marcadamente la actividad de trombina asociada con la trombólisis y, en pacientes tratados con activador tisular del plasminógeno (t-PA), previene la retrombosis coronaria temprana 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
Para Tromboembolismo Venoso (TEV)
En pacientes con TVP aguda de la pierna que se someten a remoción de trombosis, se recomienda la misma intensidad y duración de terapia anticoagulante que en pacientes comparables que no se someten a remoción de trombosis 3
- Esta recomendación es fuerte (Strong Recommendation) con evidencia de certeza moderada 3
- Aplica tanto para trombólisis sistémica como para terapia intervencionista (trombolítica, mecánica o farmaco-mecánica) 3
Para Trombosis Venosa de Extremidad Superior (UEDVT)
En pacientes con UEDVT que se someten a trombólisis, se recomienda la misma intensidad y duración de terapia anticoagulante que en pacientes con UEDVT que no se someten a trombólisis 3
- Esta es una recomendación fuerte (Grade 1B) con evidencia de certeza moderada 3
Para Embolia Pulmonar
Las guías del American College of Chest Physicians establecen que después de trombólisis para EP, los pacientes requieren:
- Anticoagulación durante al menos 3 meses como fase de tratamiento inicial 3
- Anticoagulación extendida (sin fecha programada de suspensión) para EP no provocada o asociada a factores de riesgo persistentes 3
Protocolo de Inicio de Anticoagulación Post-Trombólisis
Momento de Inicio de Heparina
La heparina debe iniciarse cuando el aPTT haya disminuido a menos del doble del valor de control normal después de completar la infusión de alteplasa 4, 5
- No administrar dosis de carga de heparina inmediatamente después de la trombólisis 4
- Iniciar infusión continua de heparina a aproximadamente 1,280 UI/hora (o 20,000-40,000 U/24 horas) sin bolo 4
- El aPTT objetivo debe ser 1.5 a 2 veces el valor normal 4
Monitorización Crítica
- Verificar aPTT cuatro veces cada 6 horas y tres veces cada 8 horas durante las primeras 24-48 horas después de suspender la trombólisis, debido a los niveles rápidamente cambiantes de fibrinógeno y proteínas de unión a heparina 4
- Después de las primeras 48 horas, monitorizar aPTT diariamente 4
Inicio de Warfarina
La warfarina puede iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico que requiere anticoagulación, incluso durante la terapia trombolítica 4
- Un curso de heparina de 5 días es tan efectivo como uno de 7-10 días 4
- Continuar heparina hasta lograr anticoagulación de mantenimiento adecuada con warfarina (INR terapéutico) 4
- El INR objetivo debe ser 2.5 a 3.5 para la mayoría de las indicaciones post-trombólisis 4, 5
- Se recomienda fuertemente agregar aspirina en dosis bajas (81-100 mg diarios) una vez que la warfarina sea terapéutica 4, 5
Trampas Críticas a Evitar
Durante la Trombólisis Activa
- NO administrar terapia anticoagulante adyuvante durante la infusión trombolítica activa, excepto en protocolos pediátricos específicos o ciertos procedimientos endovasculares 4, 5
- NO iniciar heparina demasiado temprano cuando el aPTT aún está >2× el valor normal 4
- NO administrar dosis de carga de heparina inmediatamente después de la trombólisis 4
Consideraciones Especiales
- Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo tratados con alteplasa IV, evitar terapia antitrombótica (incluyendo heparina) durante las primeras 24 horas, a menos que existan condiciones concomitantes imperativas 4
- Monitorizar recuento plaquetario si la heparina continúa más de 5 días debido al riesgo de trombocitopenia inducida por heparina con trombosis 4
Duración de la Anticoagulación
La duración depende del contexto clínico:
- TEV provocado por cirugía: 3 meses de anticoagulación 3
- TEV provocado por factor de riesgo transitorio no quirúrgico: 3 meses de anticoagulación 3
- TEV no provocado: al menos 3 meses, con evaluación para terapia extendida después de este período 3
- Segundo TEV no provocado con riesgo bajo de sangrado: anticoagulación extendida (sin fecha programada de suspensión) 3
- Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: anticoagulación extendida indefinidamente 3
Justificación Basada en Evidencia
Los ensayos clínicos de trombólisis coronaria indican que el tratamiento conjunto de pacientes con heparina mejora la supervivencia en comparación con el tratamiento solo con agentes fibrinolíticos 1. El fracaso en lograr anticoagulación terapéutica temprana puede explicar la falta de beneficio en mortalidad en ensayos donde los pacientes recibieron heparina subcutánea (que no induce niveles terapéuticos de anticoagulación dentro de las primeras 24 horas en la mayoría de los pacientes) 1.