Manejo de Crisis Epilépticas en Neurocisticercosis
Los fármacos antiepilépticos son la terapia principal para las crisis epilépticas en neurocisticercosis y deben iniciarse en todos los pacientes que presenten convulsiones, independientemente del tratamiento antiparasitario. 1
Características de las Crisis Epilépticas
Las crisis epilépticas en neurocisticercosis se presentan típicamente como:
- Crisis parciales simples en el 83% de los casos, siendo la manifestación más común de la cisticercosis parenquimatosa cerebral 2
- Crisis parciales complejas en el 17% de los casos 2
- Correlación anatómica: En pacientes con crisis somatosensoriales o sensoriales especiales, existe una relación directa entre la localización del quiste y la semiología de las crisis en todos los casos 2
- Aumento transitorio de crisis: La degeneración del quiste y la reacción inflamatoria subsecuente incrementan la expresión de crisis, aunque los pacientes con quistes no inflamados también pueden presentarlas 3
Tratamiento de las Crisis Epilépticas
Terapia Antiepiléptica Primaria
Los fármacos antiepilépticos deben usarse en todos los pacientes con neurocisticercosis que presenten crisis, ya que son efectivos para controlar las convulsiones y representan la terapia principal, no los antiparasitarios. 1
- Inicio inmediato: Los antiepilépticos deben iniciarse de inmediato al presentarse las crisis 4
- Manejo similar a otras epilepsias sintomáticas remotas: Las crisis deben manejarse de manera similar a otras causas de crisis secundarias, ya que se deben a un foco orgánico presente por largo tiempo 1
- Efectividad: El 83% de los pacientes logran mejoría significativa en el control de crisis con tratamiento antiepiléptico adecuado 2
Duración del Tratamiento Antiepiléptico
En pacientes sin factores de riesgo y libres de crisis por 6 meses, se puede considerar la suspensión gradual de antiepilépticos después de la resolución completa de las lesiones quísticas. 1
Los factores de riesgo para crisis recurrentes incluyen:
- Calcificaciones en la tomografía de seguimiento 1
- Crisis intercurrentes durante el tratamiento 1
- Más de 2 crisis durante el curso de la enfermedad 1
- Pacientes con calcificaciones residuales requieren tratamiento antiepiléptico a largo plazo 5
Terapia Antiparasitaria y su Relación con las Crisis
Los fármacos antiparasitarios NO deben considerarse como alternativa a la terapia antiepiléptica, aunque el tratamiento cysticida puede mejorar el control de crisis a largo plazo. 1
- Reducción de crisis post-tratamiento: Después del tratamiento médico con albendazol o praziquantel, hay una reducción del 95% en la frecuencia media de crisis (de 11.3 a 0.6 por año) 6
- Remisión de crisis: El 54% de pacientes tratados con cysticidas quedan libres de crisis después de 3 años de seguimiento 6
- Beneficio del tratamiento cysticida: La evidencia demuestra que los beneficios del tratamiento antiparasitario en cisticercosis cerebral parenquimatosa superan claramente los riesgos 3
Terapia Adyuvante Obligatoria
Los corticosteroides deben administrarse siempre que se usen fármacos antiparasitarios para prevenir síntomas neurológicos (crisis, hipertensión intracraneal, signos focales) causados por la reacción inflamatoria secundaria a la muerte del parásito. 1, 7
- Inicio antes de antiparasitarios: Los corticosteroides deben iniciarse antes del tratamiento antiparasitario 1
- Reducción de crisis durante tratamiento: El uso adyuvante de corticosteroides se asocia con menos crisis durante la terapia 1
- Prevención de episodios hipertensivos cerebrales: Los corticosteroides orales o intravenosos deben considerarse para prevenir episodios de hipertensión cerebral durante la primera semana de tratamiento 7
Consideraciones Especiales Según el Tipo de Lesión
Quistes Viables (1-2 quistes)
- Antiepilépticos: Tratamiento principal para el control de crisis 1
- Albendazol: 15 mg/kg/día en 2 dosis diarias por 10-14 días (máximo 1200 mg/día) 1
- Corticosteroides: Obligatorios de forma concomitante 1
Quistes Viables (>2 quistes)
- Terapia combinada: Albendazol (15 mg/kg/día) más praziquantel (50 mg/kg/día) por 10-14 días 1
- Antiepilépticos y corticosteroides: Obligatorios 1
Lesión Única Realzante
- Antiepilépticos: Tratamiento principal 1
- Albendazol: 15 mg/kg/día en 2 dosis por 1-2 semanas (máximo 800 mg/día) mejora el pronóstico de crisis según metaanálisis 1
- Suspensión de antiepilépticos: Puede considerarse después de 6 meses sin crisis y resolución de la lesión, si no hay factores de riesgo 1
Lesiones Calcificadas
- Antiepilépticos únicamente: No hay indicación para tratamiento antiparasitario ya que no existen quistes viables 1
- Manejo similar a otras epilepsias: Las guías de manejo son similares a otros pacientes con crisis epilépticas 1
- NO usar corticosteroides rutinariamente: Pueden causar edema perilesional de rebote al suspenderlos 1
Encefalitis por Cisticercosis (Edema Cerebral Difuso)
- CONTRAINDICADOS los antiparasitarios: Pueden empeorar el edema y aumentar la mortalidad 1, 4
- Corticosteroides como tratamiento único: Para el edema cerebral difuso 1, 4
- Antiepilépticos: Para control de crisis 4
- Prioridad absoluta: Manejar la hipertensión intracraneal antes de cualquier otra terapia 1, 4
Errores Comunes a Evitar
- NUNCA usar antiparasitarios en pacientes con parásitos calcificados: No proporcionan beneficio y solo añaden riesgo de toxicidad 4
- NUNCA iniciar antiparasitarios en encefalitis por cisticercosis o hipertensión intracraneal no controlada: Puede ser fatal 4
- NUNCA omitir corticosteroides cuando se usan antiparasitarios: Puede causar empeoramiento de síntomas neurológicos 4
- NUNCA considerar los antiparasitarios como sustituto de antiepilépticos: Los antiepilépticos son la terapia principal para las crisis 1
Monitoreo Requerido
- Examen fundoscópico obligatorio: Antes de iniciar cualquier terapia antiparasitaria para excluir cisticercosis ocular, ya que el tratamiento antiparasitario puede causar ceguera en pacientes con afectación retiniana 4, 7
- Resonancia magnética: Repetir al menos cada 6 meses hasta resolución completa de las lesiones quísticas 1, 4
- Conteo sanguíneo: Al inicio y cada 2 semanas durante tratamiento con albendazol 1, 7
- Enzimas hepáticas: Al inicio y cada 2 semanas durante tratamiento 1, 7