Manejo de Anestesia, Analgesia y Antibióticos en Odontología para Pacientes Anticoagulados o Antiagregados
Recomendación Principal
Continúe los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios durante procedimientos dentales menores, utilizando medidas hemostáticas locales para controlar el sangrado, ya que el riesgo de eventos tromboembólicos por suspensión supera significativamente el riesgo de sangrado dental. 1
Manejo de Anticoagulantes (Antagonistas de Vitamina K)
Para Procedimientos Dentales Menores (Extracciones Simples, Endodoncias)
Opción 1 (Preferida): Continuar el anticoagulante con INR terapéutico (≤4.0) más agente prohemostático oral 1, 2
Opción 2: Interrupción parcial de 2-3 días antes del procedimiento (no los 5 días completos) 1, 3
- El INR óptimo para cirugía dental es 2.5, pero procedimientos menores pueden realizarse de forma segura con INR <4.0 4
- Múltiples ensayos aleatorizados no mostraron aumento significativo de sangrado con continuación de anticoagulantes 1
- El riesgo de sangrado es bajo (aproximadamente 5%) y autolimitado 1
Consideraciones Especiales
- Para extracciones múltiples o pacientes con salud gingival deficiente, considere la interrupción parcial de 2-3 días 1, 3
- Nunca realice interrupción completa de 5 días para procedimientos dentales 1
- No utilice terapia puente con heparina para procedimientos dentales 1
Manejo de Antiagregantes Plaquetarios
Aspirina (Monoterapia)
Continúe la aspirina sin interrupción para todos los procedimientos dentales 1, 2
- Estudios prospectivos en extracciones dentales simples no mostraron diferencia estadísticamente significativa en sangrado postoperatorio con aspirina vs placebo 1
- El sangrado oral se controla fácilmente con medidas locales (esponja de gelatina absorbible, suturas) 1
- No existe indicación para interrumpir aspirina en procedimientos dentales 1
Terapia Antiagregante Dual (Aspirina + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel)
Continúe ambos antiagregantes plaquetarios, especialmente en pacientes con stents coronarios 1
- Un estudio retrospectivo de 29 pacientes con terapia dual no reportó episodios de sangrado en procedimientos dentales 1
- Advertencia crítica: La suspensión prematura de tienopiridinas aumenta marcadamente el riesgo de trombosis del stent, evento catastrófico que frecuentemente conduce a infarto o muerte 1
- En pacientes con stent <1 mes de colocación, nunca suspenda antiagregantes 1
- Si el procedimiento puede posponerse, espere 6 semanas post-stent metálico o 6 meses post-stent liberador de fármaco 1
Manejo Excepcional
Si absolutamente debe suspender P2Y12 (clopidogrel/ticagrelor/prasugrel):
- Mantenga la aspirina para mitigar riesgo de trombosis 1
- Reinicie el P2Y12 dentro de 24-72 horas postoperatorio 1
- Considere dosis de carga para reinicio rápido (clopidogrel 300-600mg logra inhibición máxima en 12-15 horas) 1
- No utilice terapia puente con inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa 1
Anestesia Local
Utilice anestesia local con vasoconstrictor (adrenalina/epinefrina) en todos los pacientes anticoagulados o antiagregados 5
- El vasoconstrictor reduce el sangrado intraoperatorio significativamente 5
- No existen contraindicaciones para anestesia local con epinefrina en estos pacientes 5
- La anestesia local no interfiere con marcapasos ni dispositivos cardíacos 6
Anestesia Regional (Bloqueos Nerviosos)
Bloqueos superficiales de bajo riesgo (femoral, axilar, poplíteo): Pueden realizarse en pacientes con antiagregantes si el beneficio/riesgo es favorable 1
Bloqueos profundos de alto riesgo (infraclavicular, parasacro, plexo lumbar): Contraindicados en pacientes con inhibidores P2Y12 1
Medidas Hemostáticas Locales
Protocolo estándar para todos los pacientes anticoagulados/antiagregados:
- Anestesia local con vasoconstrictor 5
- Ácido tranexámico en enjuague bucal:
- Empaquetamiento del alveolo con hemostático absorbible (esponja de gelatina, pegamento de fibrina, agentes tópicos) 1, 5
- Suturas 1, 5
- Presión directa con gasa o algodón 2
Analgesia Postoperatoria
Evite AINEs (ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco, indometacina) en pacientes con terapia antiagregante dual 1
Opciones seguras:
- Paracetamol/Acetaminofén: Primera línea para analgesia postoperatoria 1
- Coxibs (Celecoxib): Uso perioperatorio posible en pacientes con terapia dual 1
- Opioides: Si el dolor es severo y no responde a paracetamol
Justificación
- Los AINEs tradicionales tienen efecto antiagregante adicional que potencia el riesgo de sangrado 1
- Los coxibs tienen menor efecto sobre la función plaquetaria 1
Antibióticos Profilácticos
No se requiere profilaxis antibiótica rutinaria para pacientes anticoagulados o antiagregados 6
Indicaciones específicas para profilaxis:
- Válvulas protésicas 6
- Historia de endocarditis 6
- Ciertos defectos cardíacos congénitos 6
- Inmunosupresión significativa
La terapia antitrombótica por sí sola NO es indicación para profilaxis antibiótica 6
Riesgo de Sangrado vs Riesgo Tromboembólico
Datos de Seguridad
- En una evaluación de 439 pacientes (1,001 extracciones) con anticoagulantes/antiagregantes continuados: solo 4.1% reportó sangrado postoperatorio, todos manejados con medidas locales excepto 2 casos, ninguno requirió hospitalización 5
- El riesgo de eventos tromboembólicos (trombosis de stent, ACV, embolia) por suspensión es significativamente mayor que el riesgo de sangrado dental 1, 7
- El sangrado dental es típicamente menor, autolimitado y manejable con medidas locales 1, 4
Errores Comunes a Evitar
- No suspender antitrombóticos 7-10 días antes del procedimiento - esto es innecesario y peligroso 1
- No confundir warfarina con antiagregantes - tienen diferentes perfiles de riesgo 1
- No utilizar terapia puente con heparina o inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa para procedimientos dentales - no hay evidencia de beneficio y aumenta el riesgo de sangrado 1
- No prescribir AINEs en pacientes con terapia antiagregante dual 1
- No dar profilaxis antibiótica innecesaria - la anticoagulación no es indicación 6
Algoritmo de Decisión
PASO 1: Identifique el tipo de antitrombótico
- Anticoagulante (warfarina, DOAC)
- Antiagregante único (aspirina)
- Antiagregante dual (aspirina + P2Y12)
PASO 2: Evalúe el procedimiento
- Menor: extracción simple, endodoncia → Continuar antitrombótico
- Múltiples extracciones/salud gingival pobre → Considerar interrupción parcial 2-3 días (solo anticoagulantes)
PASO 3: Verifique INR si usa warfarina
- INR ≤4.0 → Proceda con medidas hemostáticas locales
- INR >4.0 → Consulte con médico tratante
PASO 4: Pacientes con stent coronario
- <6 semanas (stent metálico) o <6 meses (stent liberador) → NO suspenda antiagregantes, posponga procedimiento si es posible
6 meses → Continúe antiagregantes
PASO 5: Aplique protocolo hemostático local estándar
- Anestesia con vasoconstrictor
- Ácido tranexámico enjuague
- Empaquetamiento + suturas
- Presión directa
PASO 6: Analgesia postoperatoria
- Primera línea: Paracetamol
- Evite AINEs en terapia dual
- Coxibs permitidos si necesario