Diagnóstico y Tratamiento de Ginecomastia en Hombres
Evaluación Diagnóstica Inicial
La mayoría de los hombres con síntomas mamarios pueden diagnosticarse basándose únicamente en hallazgos clínicos sin necesidad de imágenes. 1
Examen Físico Específico
El examen físico debe identificar características clave para confirmar ginecomastia verdadera:
- Palpar una masa blanda, gomosa o firme móvil directamente debajo del pezón que distingue la ginecomastia verdadera de la pseudoginecomastia (depósito de tejido graso), especialmente en pacientes con IMC elevado 1
- La ginecomastia es bilateral en aproximadamente 50% de los pacientes 1
- El dolor es común, especialmente cuando está presente por menos de 6 meses 1
- Examinar ambos testículos para evaluar tamaño, consistencia y presencia de masas, ya que tumores testiculares pueden causar ginecomastia 2, 3
- Evaluar patrones de vello corporal en áreas andrógeno-dependientes para detectar hipogonadismo 1
- Calcular el índice de masa corporal (IMC) o medir circunferencia de cintura 1
- Examinar campos visuales (hemianopsia bitemporal sugiere trastornos hipofisarios) 1
Historia Clínica Dirigida
Debe incluir información sobre:
- Inicio y duración de la ginecomastia 3
- Desarrollo y función sexual 3
- Administración o abuso de sustancias asociadas con ginecomastia (medicamentos, esteroides anabólicos, marihuana) 3
- Síntomas de enfermedades sistémicas 3
Algoritmo de Imágenes
Cuándo NO se necesitan imágenes:
- En hallazgos clínicos consistentes con ginecomastia o pseudoginecomastia, no se recomienda rutinariamente realizar imágenes 1
- Evitar imágenes innecesarias que pueden llevar a biopsias benignas adicionales 1
Cuándo SÍ se necesitan imágenes:
Si la diferenciación entre enfermedad benigna y cáncer de mama no puede hacerse clínicamente, o si la presentación es sospechosa, proceder con imágenes 1:
- Hombres menores de 25 años: Ultrasonido como estudio inicial 1, 4
- Hombres de 25 años o mayores: Mamografía o tomosíntesis digital de mama 1, 4
Ultrasonido Testicular
Se recomienda ultrasonido testicular de alta frecuencia (>10 MHz) como modalidad de primera línea para evaluar tumores que causan ginecomastia, ya que la detección por palpación tiene baja sensibilidad 2, 3
Evaluación de Laboratorio
Se sugiere un panel de pruebas que puede incluir 3:
- Testosterona (T)
- Estradiol (E2)
- Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
- Hormona luteinizante (LH)
- Hormona folículo estimulante (FSH)
- Hormona estimulante de tiroides (TSH)
- Prolactina
- Gonadotropina coriónica humana (hCG)
- Alfa-fetoproteína (AFP)
- Pruebas de función hepática y renal
Los hombres con mediciones elevadas de estradiol basal deben ser referidos a un endocrinólogo para determinar la causa hormonal subyacente 1
Consideraciones Especiales para Descartar Malignidad
- El cáncer de mama masculino es raro (<1% de todos los cánceres de mama) pero debe descartarse, especialmente en hombres mayores (edad mediana 63 años) 1, 4
- Si el cuadro clínico es sospechoso de lesión maligna, debe realizarse biopsia con aguja gruesa directamente 3
- La biopsia con aguja gruesa es superior a la aspiración con aguja fina en sensibilidad, especificidad y gradación histológica correcta 1
- Pacientes con síndrome de Klinefelter tienen riesgo significativamente aumentado (riesgo relativo de 24.7) 2
- Portadores de mutación BRCA2 tienen mayor riesgo de cáncer de mama masculino 2
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Tratar la Causa Subyacente
Se recomienda observación vigilante después del tratamiento de la patología subyacente o discontinuación de sustancias asociadas con ginecomastia 3:
- La ginecomastia puberal se resuelve espontáneamente en más del 90% de los casos dentro de 24 meses 3
- El dolor mamario no cíclico tiende a ser de menor duración, con resolución espontánea en hasta 50% de los pacientes 1
Paso 2: Terapia Hormonal (Solo en Casos Específicos)
La terapia con testosterona debe ofrecerse ÚNICAMENTE a hombres con deficiencia de testosterona comprobada 3:
- Los hombres con deficiencia de testosterona que desarrollan ginecomastia durante el tratamiento con testosterona deben someterse a un período de monitoreo, ya que los síntomas a veces disminuyen 1
- Medir estradiol sérico en pacientes con deficiencia de testosterona que presentan síntomas mamarios o ginecomastia ANTES de iniciar terapia con testosterona 1
- Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno pueden considerarse para pacientes con deficiencia de testosterona con LH baja o baja/normal 1
NO se recomienda el uso de moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMs), inhibidores de aromatasa (IAs) o andrógenos no aromatizables en el tratamiento general de ginecomastia 3
Paso 3: Tratamiento Quirúrgico
La cirugía es la terapia de elección para pacientes con ginecomastia de larga duración 3:
- Se sugiere tratamiento quirúrgico solo para pacientes con ginecomastia de larga duración que no regresa espontáneamente o después de terapia médica 3
- La extensión y tipo de cirugía dependen del tamaño del agrandamiento mamario y la cantidad de tejido adiposo 3
Prevención en Terapia Antiandrogénica
Para prevenir ginecomastia dolorosa en pacientes que inician terapia antiandrogénica, debe administrarse irradiación mamaria (8-15 Gy en 1-3 fracciones) 1-2 semanas antes del inicio 1
Consideraciones Especiales de Fertilidad
Los hombres con ginecomastia interesados en fertilidad deben someterse a una evaluación de salud reproductiva antes del tratamiento 1
Trampas Comunes a Evitar
- No realizar imágenes innecesarias en casos claros de ginecomastia, ya que pueden conducir a biopsias benignas adicionales innecesarias 1
- No asumir que la identificación de una razón aparente (como medicamentos) excluye la necesidad de investigación detallada en adultos 3
- No omitir el ultrasonido testicular, ya que la palpación tiene baja sensibilidad para detectar tumores 3
- Realizar imágenes ANTES de la biopsia, ya que los cambios post-biopsia pueden confundir la interpretación de imágenes 1