¿Por qué se debe administrar anticoagulante después de la trombólisis?
Respuesta Directa
Los pacientes que reciben trombólisis deben continuar con anticoagulación porque los trombolíticos no tienen efecto directo sobre el trombo establecido ni previenen la retrombosis; solo disuelven el coágulo existente, mientras que la anticoagulación previene la extensión del trombo y las complicaciones tromboembólicas secundarias que pueden ser fatales. 1
Mecanismo Fisiopatológico
Por qué la trombólisis sola es insuficiente
Los anticoagulantes no tienen efecto directo sobre un trombo ya establecido, ni revierten el daño tisular isquémico. Una vez que ocurre un trombo, el objetivo del tratamiento anticoagulante es prevenir la extensión adicional del coágulo formado y prevenir complicaciones tromboembólicas secundarias 1
La actividad procoagulante aumenta casi inmediatamente en pacientes tratados con agentes fibrinolíticos, y los aumentos persistentes en la actividad de trombina se han asociado con retrombosis coronaria recurrente 2
La heparina administrada por vía intravenosa atenúa marcadamente la actividad de trombina asociada con la trombólisis y, en pacientes tratados con activador tisular del plasminógeno (t-PA), previene la retrombosis coronaria temprana 2
Recomendaciones de Anticoagulación Post-Trombólisis
Intensidad y Duración
Los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda de la pierna que se someten a remoción del trombo deben recibir la misma intensidad y duración de terapia anticoagulante que los pacientes que no se someten a remoción del trombo (recomendación fuerte con certeza moderada de evidencia) 3
Esta recomendación aplica tanto para trombólisis sistémica como para terapia intervencionista (trombolítica, mecánica o farmacomecánica) 3
Duración Específica por Condición
Después de trombólisis para embolia pulmonar (EP), los pacientes requieren anticoagulación durante al menos 3 meses como fase de tratamiento inicial 3
La anticoagulación extendida (sin fecha programada de suspensión) se recomienda para EP no provocada o EP asociada con factores de riesgo persistentes 3
Para TVP provocada por cirugía: 3 meses de anticoagulación 3
Para TVP provocada por factor de riesgo transitorio no quirúrgico: 3 meses de anticoagulación 3
Para TVP no provocada: al menos 3 meses con evaluación para terapia extendida después de este período 3
Protocolo de Inicio de Anticoagulación
Momento de Inicio de Heparina
La heparina debe iniciarse cuando el aPTT ha disminuido a menos del doble del valor de control normal después de completar la infusión de alteplasa, típicamente sin dosis de carga 4
La infusión de heparina debe comenzar cuando el aPTT cae por debajo de 2× el límite superior normal después de completar alteplasa, con un protocolo usando heparina a 1,280 UI/hora en infusión continua 4
Dosificación y Monitoreo de Heparina
El aPTT objetivo debe ser 1.5 a 2 veces lo normal, con una dosis promedio para lograr efecto terapéutico de 20,000 a 40,000 U/24 horas, y dosificación inicial típicamente alrededor de 1,300 U/hora 4
El aPTT debe verificarse cuatro veces cada 6 horas y tres veces cada 8 horas durante las primeras 24-48 horas después de suspender la trombólisis, luego diariamente, debido a los niveles rápidamente cambiantes de fibrinógeno y proteínas de unión a heparina 4
Inicio de Warfarina
La warfarina puede iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico que requiere anticoagulación, incluso durante la terapia trombolítica 4
Un curso de heparina de 5 días parece tan efectivo como un curso de 7-10 días, y la heparina debe continuarse hasta lograr anticoagulación de mantenimiento adecuada con warfarina 4
Objetivos Terapéuticos
INR Objetivo
El INR objetivo debe ser 2.5 a 3.5 para la mayoría de las indicaciones post-trombólisis 3, 4
Se recomienda fuertemente agregar aspirina en dosis bajas (81-100 mg diarios) una vez que la warfarina sea terapéutica 3, 4
Trampas Críticas a Evitar
Durante la Infusión Trombolítica
La terapia anticoagulante adyuvante NO debe administrarse durante la infusión trombolítica activa, excepto en protocolos pediátricos específicos o ciertos procedimientos endovasculares 4
La heparina no debe iniciarse demasiado temprano cuando el aPTT todavía está >2× normal, y no debe administrarse dosis de carga de heparina inmediatamente post-trombólisis 4
Consideraciones Especiales para Accidente Cerebrovascular
Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, la terapia antitrombótica, incluida la heparina, debe evitarse durante las primeras 24 horas después de alteplasa IV, a menos que existan condiciones concomitantes convincentes 4
Para pacientes con accidente cerebrovascular específicamente, la ventana de 24 horas sin antitrombóticos debe respetarse a menos que existan circunstancias excepcionales 4
Monitoreo de Seguridad
- El recuento de plaquetas debe monitorearse si la heparina se continúa más allá de 5 días debido al riesgo de trombocitopenia inducida por heparina con trombosis 4
Evidencia de Beneficio Clínico
Los ensayos clínicos de trombólisis coronaria indican que el tratamiento conjunto de pacientes con heparina mejora la supervivencia en comparación con el tratamiento solo con agentes fibrinolíticos 2
Los anticoagulantes han demostrado repetidamente prevenir trombosis venosa y embolia pulmonar en pacientes con alto riesgo de desarrollar estas complicaciones 5
Existe evidencia directa de que la terapia anticoagulante previene la muerte y la embolia recurrente en pacientes que han desarrollado embolia pulmonar 5