Tratamiento de la Colecistitis Acalculosa
La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 7-10 días del inicio de los síntomas) es el tratamiento de elección para pacientes quirúrgicos candidatos con colecistitis acalculosa, con tasas de complicaciones significativamente menores comparado con el drenaje percutáneo (5% vs 53%). 1
Algoritmo de Tratamiento Primario
Pacientes Candidatos Quirúrgicos
La colecistectomía laparoscópica temprana debe realizarse dentro de 7-10 días del inicio de los síntomas en pacientes que son candidatos quirúrgicos apropiados, resultando en significativamente menos complicaciones y mejor utilización de recursos de salud 1
La intervención quirúrgica temprana es superior al drenaje percutáneo transhepático de vesícula biliar (PTGBD) incluso en pacientes de alto riesgo, con tasas de complicaciones dramáticamente menores (5% vs 53%) 1
La cirugía temprana conduce a significativamente menos utilización de recursos de salud y menos readmisiones por enfermedades relacionadas con cálculos biliares 1
No se recomienda retrasar la cirugía en candidatos apropiados basándose únicamente en edad o comorbilidades, ya que la evidencia muestra que la colecistectomía laparoscópica temprana es segura y efectiva incluso en pacientes de alto riesgo 1, 2
Manejo Inicial Médico
La terapia antibiótica debe iniciarse prontamente, guiada por la severidad de la enfermedad y patrones de resistencia local 3
Para colecistitis no complicada en pacientes estables e inmunocompetentes: amoxicilina/clavulanato 2g/0.2g cada 8 horas o antibióticos alternativos como eravacyclina o tigeciclina 3
Para colecistitis complicada o pacientes críticamente enfermos/inmunocomprometidos: piperacilina/tazobactam o eravacyclina 3
Manejo para Pacientes No Candidatos Quirúrgicos
Drenaje Percutáneo como Alternativa
El drenaje percutáneo transhepático de vesícula biliar (PTGBD) está recomendado para pacientes que no son candidatos para cirugía, particularmente aquellos con sepsis debido a empiema de vesícula biliar, con alta tasa de éxito (85.6%) y baja mortalidad relacionada al procedimiento (0.36%) 1
El PTGBD convierte un paciente séptico con colecistitis acalculosa en un paciente no séptico al descomprimir la bilis infectada o pus 1
La colecistostomía percutánea puede ser un tratamiento definitivo para colecistitis acalculosa sin necesidad de colecistectomía subsecuente en pacientes de alto riesgo 4, 5
En un seguimiento a largo plazo (mediana de 32 meses), solo 7% de pacientes manejados con colecistostomía percutánea sin cirugía subsecuente desarrollaron colecistitis recurrente 4
Alternativas Endoscópicas
- Las alternativas endoscópicas, incluyendo drenaje transpapilar de vesícula biliar, deben realizarse en centros de alto volumen por endoscopistas experimentados 1
Predictores de Falla del Manejo No Operatorio
A las 24 Horas
A las 48 Horas
Consideraciones Especiales en Pacientes Críticos
Estrategia de Tres Niveles
Pacientes suficientemente saludables para tolerar colecistectomía laparoscópica deben someterse a cirugía temprana en el curso de la enfermedad 6
En pacientes críticamente enfermos con múltiples comorbilidades, alto riesgo de conversión, o candidatos quirúrgicos pobres, la colecistostomía percutánea puede ser la intervención más segura y exitosa 6
La colecistitis acalculosa ocurre principalmente en pacientes gravemente enfermos, y para aquellos considerados de alto riesgo para colecistectomía, la colecistostomía percutánea inmediata puede ser una alternativa simple 4
Factores de Riesgo en UCI
- Ayuno prolongado 7
- Nutrición parenteral total 7
- Ventilación mecánica invasiva 7
- Uso de drogas vasoactivas 7
Casos Difíciles Durante Cirugía
En casos donde la identificación anatómica es difícil durante la cirugía, se recomienda colecistectomía subtotal laparoscópica o abierta para prevenir lesiones iatrogénicas 2
La colecistectomía subtotal es particularmente útil en casos de inflamación severa, empiema o vesícula biliar perforada 2
Trampas Comunes a Evitar
Evitar el uso excesivo de procedimientos de drenaje de vesícula biliar en pacientes que podrían someterse a cirugía de manera segura, ya que esto conduce a mayores tasas de mortalidad, estancias hospitalarias más largas y aumento de readmisiones 1, 2
Aproximadamente 30% de pacientes con colecistitis aguda leve que no se someten a colecistectomía desarrollarán complicaciones recurrentes relacionadas con cálculos biliares durante el seguimiento a largo plazo 1
En casos de sospecha de colecistitis después de reparación de aneurisma aórtico, debe obtenerse confirmación temprana del diagnóstico con ultrasonido o gammagrafía hepatobiliar con tecnecio, y realizar colecistostomía o colecistectomía si el paciente no mejora rápidamente con manejo médico 8
Los síntomas en colecistitis acalculosa pueden aparecer hasta 3 semanas postoperatoriamente en pacientes con enfermedades médicas concurrentes significativas 8
Colecistectomía Diferida
La colecistectomía laparoscópica diferida debe considerarse después de reducción de riesgos perioperatorios para disminuir readmisión por recaída o enfermedad relacionada con cálculos biliares 1
Estudios muestran que 40% de pacientes se sometieron a colecistectomía laparoscópica diferida después de PTGBD, mientras que aquellos que no lo hicieron tuvieron una tasa de readmisión al año del 49% 1