Signos de Alarma en Colecistitis Aguda
El signo de Murphy positivo (dolor intenso durante la palpación del cuadrante superior derecho con inspiración profunda) es el hallazgo físico más característico de colecistitis aguda, junto con dolor en cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis. 1, 2
Signos y Síntomas Clínicos Principales
Manifestaciones Locales
- Dolor en cuadrante superior derecho es el síntoma cardinal, típicamente agudo e intenso, que puede exacerbarse con la alimentación 2, 3
- Signo de Murphy positivo se elicita cuando hay dolor súbito y cese de la inspiración al palpar el cuadrante superior derecho durante inspiración profunda 1, 2, 3
- Sensibilidad y defensa abdominal localizada sobre el área de la vesícula biliar indica inflamación peritoneal 1, 2
- Masa palpable en cuadrante superior derecho sugiere vesícula distendida o colecistitis complicada con plastrón inflamatorio 1, 2, 3
Manifestaciones Sistémicas
- Fiebre está presente como signo de inflamación sistémica 1, 2, 3
- Leucocitosis (elevación de glóbulos blancos) es un hallazgo laboratorial común 2, 3
- Proteína C reactiva elevada indica respuesta inflamatoria sistémica 3
Signos de Alarma que Indican Severidad
Colecistitis Grado III (Severa) - Requiere Atención Urgente
- Disfunción orgánica (cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática o hematológica) 3
- Signos de sepsis con hipotensión, alteración del estado mental o insuficiencia respiratoria 3
- Peritonitis difusa con defensa abdominal generalizada 4
Colecistitis Grado II (Moderada) - Factores de Complejidad
- Masa palpable y dolorosa en cuadrante superior derecho 3
- Leucocitosis marcada (>18,000/mm³) 3
- Duración de síntomas mayor a 72 horas antes de la presentación 3
- Cambios inflamatorios significativos en estudios de imagen 3
Limitaciones Importantes del Examen Físico
Caveats Críticos
- El signo de Murphy puede estar ausente en pacientes que han recibido analgésicos previo al examen, lo que puede enmascarar el diagnóstico 1
- La sensibilidad del examen físico es limitada - el signo de Murphy tiene un cociente de probabilidad positivo de solo 2.8 (IC 95%: 0.8-8.6), insuficiente para confirmar o excluir el diagnóstico por sí solo 1
- Pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos físicos mínimos a pesar de inflamación severa 1
- Depender únicamente del examen físico sin confirmación por laboratorio o imagen puede resultar en diagnósticos perdidos 1
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Evaluación Clínica Inicial
- Buscar la combinación de un signo local (Murphy, masa, dolor/sensibilidad en cuadrante superior derecho) MÁS un signo sistémico (fiebre, leucocitosis, PCR elevada) 3
Paso 2: Confirmación por Imagen (Obligatoria)
- Ultrasonido es el estudio de primera línea por su bajo costo, disponibilidad y precisión 4, 2, 5
- Hallazgos ecográficos diagnósticos incluyen:
Paso 3: Estudios Alternativos si Ultrasonido No Concluyente
- Gammagrafía hepatobiliar es el estándar de oro cuando el ultrasonido no es definitivo 5
- Tomografía computarizada con contraste IV como alternativa diagnóstica 2
Tratamiento Basado en Hallazgos
Colecistitis No Complicada (Grado I)
- Colecistectomía laparoscópica temprana dentro de 7-10 días desde inicio de síntomas es el tratamiento de elección 4, 2, 6
- Profilaxis antibiótica de dosis única si la intervención es temprana 2
- No se requieren antibióticos postoperatorios si el control de la fuente es completo 4, 2
Colecistitis Complicada (Grado II-III)
- Colecistectomía laparoscópica con terapia antibiótica por 4-7 días en pacientes inmunocompetentes 1
- Terapia antibiótica extendida (hasta 7 días) para pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos 1
- Colecistostomía percutánea solo para pacientes con riesgo perioperatorio excepcionalmente alto, aunque tiene mayor tasa de complicaciones (65%) comparado con cirugía (12%) 5