Tratamiento Ambulatorio de Pielonefritis
Recomendación Principal
Para el tratamiento ambulatorio de pielonefritis aguda no complicada en mujeres, ciprofloxacino oral 500 mg dos veces al día durante 7 días es el tratamiento de primera línea cuando la resistencia local a fluoroquinolonas es menor del 10% 1, 2.
Evaluación Inicial Obligatoria
- Siempre se debe obtener urocultivo y pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia antibiótica en todos los pacientes con sospecha de pielonefritis para guiar el tratamiento definitivo 1, 2.
- La terapia empírica inicial debe ajustarse posteriormente según los resultados del cultivo 1, 2.
Opciones de Tratamiento Oral según Resistencia Local
Cuando la Resistencia a Fluoroquinolonas es <10%
Ciprofloxacino 500 mg oral dos veces al día durante 7 días es la opción preferida 1, 2, 3.
Opciones alternativas de una vez al día incluyen:
Puede administrarse una dosis intravenosa inicial opcional de ciprofloxacino 400 mg, ceftriaxona 1 g, o una dosis consolidada de aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg) 1, 2.
Cuando la Resistencia a Fluoroquinolonas es ≥10%
- Se debe administrar obligatoriamente una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada antes de iniciar la terapia oral con fluoroquinolona 1, 2:
- Seguido de ciprofloxacino oral 500 mg dos veces al día durante 7 días 1, 2.
Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX)
- TMP-SMX 160/800 mg (tableta de doble concentración) dos veces al día durante 14 días es apropiado SOLAMENTE si el uropatógeno es conocido como susceptible 1, 2.
- Si se usa TMP-SMX cuando la susceptibilidad es desconocida, se debe administrar una dosis intravenosa inicial de ceftriaxona 1 g o aminoglucósido 1.
- Las altas tasas de resistencia a TMP-SMX hacen que sea una opción inferior para terapia empírica 1.
Cefalosporinas Orales
- Las cefalosporinas orales son agentes de segunda línea debido a eficacia inferior comparada con fluoroquinolonas 1, 2.
- Sin embargo, un estudio reciente demostró que no hubo diferencia significativa en las tasas de recurrencia de ITU entre cefalosporinas orales y agentes de primera línea (16% vs 17%, P=0.851) 5.
- Si se usan cefalosporinas orales, deben administrarse durante 10-14 días 2.
- Deben usarse con precaución y preferiblemente con una dosis parenteral inicial 2.
Duración del Tratamiento
- Fluoroquinolonas: 5-7 días dependiendo del agente específico 1, 2, 3.
- TMP-SMX: 14 días cuando el patógeno es susceptible 1, 2.
- β-lactámicos: 10-14 días 2.
Evidencia de Eficacia
- Un ensayo clínico aleatorizado demostró que ciprofloxacino durante 7 días tuvo una tasa de curación clínica a corto plazo del 97% comparado con 96% para 14 días (diferencia -0.9%; p=0.004) 3.
- La eficacia acumulativa a largo plazo fue del 93% en ambos grupos 3.
- Los regímenes de fluoroquinolonas de 5-7 días han demostrado superioridad sobre el régimen tradicional de 14 días para pielonefritis leve a moderada 1.
Errores Comunes a Evitar
- No obtener urocultivos antes de iniciar antibióticos es un error crítico que impide el ajuste apropiado de la terapia 2.
- No considerar los patrones de resistencia local al seleccionar terapia empírica puede resultar en falla del tratamiento 2.
- Usar fluoroquinolonas empíricamente en áreas con >10% de resistencia sin agregar una dosis inicial de un agente parenteral aumenta el riesgo de falla terapéutica 1, 2.
- Usar β-lactámicos orales como monoterapia sin una dosis parenteral inicial no es recomendado 2.
- No ajustar la terapia según los resultados del cultivo puede perpetuar el uso de antibióticos inapropiados 2.
- Duración inadecuada del tratamiento, especialmente con agentes β-lactámicos (menos de 10 días) puede resultar en recurrencia 2.
Consideraciones sobre Resistencia
- Escherichia coli es el patógeno más común (75-95%) en pielonefritis 2, 6.
- Un estudio iraní reciente reportó tasas de resistencia altas: cotrimoxazol (55%), ciprofloxacino (48%), y ceftriaxona (34.4%) en E. coli aislados 7.
- La elección del régimen de tratamiento debe basarse en los patrones de resistencia locales y ajustarse según los resultados de las pruebas de sensibilidad 7.