Manejo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
El manejo de la EPOC debe centrarse en la cesación del tabaquismo como prioridad absoluta, seguido de broncodilatadores inhalados escalonados según la gravedad, con rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia a largo plazo en casos avanzados.
Cesación del Tabaquismo: Intervención Fundamental
La cesación del tabaquismo es la única intervención que reduce la tasa de declive de la función pulmonar en pacientes con EPOC 1. Aproximadamente un tercio de los pacientes logran dejar de fumar con apoyo adecuado 1.
- El método más exitoso es dejar de fumar abruptamente, aunque la tasa de recaída es alta 1
- La terapia de reemplazo de nicotina (chicles o parches transdérmicos) aumenta las tasas de éxito 1
- Las intervenciones conductuales, programas individuales o grupales mejoran los resultados 1
- Se requieren múltiples intentos en la mayoría de los pacientes; el apoyo debe ser constante 1
Tratamiento Farmacológico Escalonado
EPOC Leve (FEV1 ≥ 70% predicho)
- Broncodilatador de acción corta según necesidad: beta-2 agonista inhalado O anticolinérgico inhalado 1
- Si no hay síntomas, no se requiere tratamiento farmacológico 1
- Si los medicamentos son inefectivos, deben suspenderse 1
EPOC Moderada
- Broncodilatadores regulares: beta-2 agonista O anticolinérgico, o combinación de ambos si persisten síntomas 1
- Prueba de corticosteroides orales: 30 mg de prednisolona diariamente por 2 semanas con espirometría antes y después 1
- Respuesta objetiva positiva: mejoría del FEV1 ≥200 ml y 15% del valor basal 1
- Solo 10-20% de pacientes muestran mejoría objetiva con corticosteroides 1
EPOC Severa (FEV1 < 50% predicho)
- Terapia combinada obligatoria: beta-2 agonista de acción prolongada (LABA) + antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) 1, 2
- Considerar corticosteroides inhalados si hay exacerbaciones frecuentes a pesar de broncodilatadores duales 2, 3
- Evaluar necesidad de nebulizador domiciliario siguiendo criterios específicos 1
- Las teofilinas tienen valor limitado; solo considerar si otros tratamientos son insuficientes 1
Advertencia crítica: La técnica de inhalación debe demostrarse al paciente antes de prescribir y verificarse regularmente antes de modificar tratamientos 1. Entre 10-40% de pacientes cometen errores con inhaladores de polvo seco 1.
Manejo de Exacerbaciones Agudas
Las exacerbaciones se caracterizan por aumento de disnea, volumen de esputo y purulencia del esputo 1.
Tratamiento Ambulatorio
- Antibióticos si hay 2 o más de: aumento de disnea, aumento del volumen de esputo, desarrollo de esputo purulento 1
- Los patógenos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y virus 1
- Antibióticos de primera línea: amoxicilina, derivados de tetraciclina, o amoxicilina/ácido clavulánico por 7-14 días 1
- Aumentar broncodilatadores o agregar si no los usa regularmente 1
- Corticosteroides orales (30 mg/día por 1 semana) solo si: ya está en corticosteroides, respuesta documentada previa, falla a broncodilatadores aumentados, o primera presentación 1
Criterios de Hospitalización
Considerar admisión si hay 1:
- Pérdida de estado de alerta
- Cianosis de nueva aparición
- Edema periférico de nueva aparición
- Uso de músculos accesorios
- Inestabilidad hemodinámica
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Intervenciones No Farmacológicas Esenciales
Rehabilitación Pulmonar
- Mejora el rendimiento del ejercicio y reduce la disnea en enfermedad moderada/severa 1
- Los programas ambulatorios son efectivos 1
- Debe incluir entrenamiento de fuerza y resistencia 1
Oxigenoterapia a Largo Plazo (LTOT)
La LTOT prolonga la vida en pacientes hipoxémicos 1.
Criterios de prescripción absolutos 1:
- PaO2 <7.3 kPa (55 mmHg) en reposo
- FEV1 <1.5 litros
Criterios adicionales si PaO2 entre 7.3-8.0 kPa 1:
- Evidencia de hipertensión pulmonar
- Edema periférico
- Hipoxemia nocturna
Requisitos de uso 1:
- Mínimo 15 horas diarias para obtener beneficio
- Flujo de 2-4 L/min ajustado para mantener PaO2 >8 kPa
- Verificar que no haya elevación inaceptable de PaCO2
- Los pacientes deben haber dejado de fumar (beneficio improbable en fumadores activos y riesgo de seguridad) 1
Vacunación y Nutrición
- Vacunación contra influenza recomendada, especialmente en enfermedad moderada a severa 1
- Tanto la obesidad como la desnutrición requieren tratamiento 1
- La desnutrición se asocia con disfunción de músculos respiratorios y mayor mortalidad 1
- Evitar dietas altas en carbohidratos para reducir producción excesiva de CO2 1
Consideraciones Especiales
Viajes Aéreos
- Contraindicación relativa si PaO2 <6.7 kPa (50 mmHg) respirando aire ambiente 1
- La presurización de cabina equivale a 900-2400 metros de altitud, reduciendo PO2 ambiente a 15-18 kPa 1
- Historia de neumotórax o bullas enfisematosas sugiere riesgo de neumotórax durante el vuelo 1
- Verificar disponibilidad de oxígeno suplementario en el vuelo elegido 1
Cirugía
- Indicada para neumotórax recurrente y enfermedad bullosa aislada 1
- La cirugía de reducción de volumen pulmonar puede ser útil en pacientes seleccionados con aumento marcado de capacidad residual funcional 1
- El trasplante pulmonar (usualmente unipulmonar) puede considerarse en pacientes jóvenes, particularmente con deficiencia de alfa-1 antitripsina 1
Depresión
- La depresión es muy común, especialmente en enfermedad avanzada 1
- Contribuye a la intensidad percibida de síntomas y aislamiento social 1
- Debe identificarse y tratarse con antidepresivos 1
Trampa común: No existe rol para otros antiinflamatorios como cromoglicato de sodio, nedocromil sódico, antihistamínicos o mucolíticos en el manejo rutinario de EPOC 1. Los antibióticos profilácticos no están indicados excepto en casos muy seleccionados con infecciones recurrentes frecuentes 1.