Criterios ATP III para el Manejo del Colesterol
Los criterios ATP III estratifican el riesgo cardiovascular en tres categorías principales y establecen metas de colesterol LDL específicas para cada una: <100 mg/dL para pacientes de alto riesgo, <130 mg/dL para riesgo moderadamente alto, y <160 mg/dL para riesgo bajo, con los cambios terapéuticos en el estilo de vida como modalidad esencial en todos los casos. 1
Estratificación de Riesgo y Metas de LDL-C
Pacientes de Alto Riesgo
- Definición: Incluye pacientes con enfermedad coronaria establecida, equivalentes de riesgo coronario (diabetes, enfermedad aterosclerótica no coronaria), o riesgo a 10 años >20% según Framingham 1
- Meta primaria de LDL-C: <100 mg/dL 1
- Meta opcional para riesgo muy alto: <70 mg/dL es una opción terapéutica razonable basada en evidencia de ensayos clínicos 1
- Criterios de riesgo muy alto: Incluyen enfermedad cardiovascular establecida con múltiples factores de riesgo mayores (especialmente diabetes), factores de riesgo mal controlados (tabaquismo activo), síndrome metabólico, o síndrome coronario agudo 1
Pacientes de Riesgo Moderadamente Alto
- Definición: Pacientes con ≥2 factores de riesgo y riesgo a 10 años del 10-20% 1
- Meta primaria de LDL-C: <130 mg/dL 1
- Meta opcional: <100 mg/dL es una opción terapéutica basada en evidencia reciente 1
- Consideración especial: Cuando el LDL-C basal está entre 100-129 mg/dL, iniciar terapia farmacológica para alcanzar <100 mg/dL es una opción terapéutica 1
Pacientes de Riesgo Bajo
- Definición: 0-1 factores de riesgo 1
- Meta de LDL-C: <160 mg/dL 1
- Los ensayos clínicos recientes no modifican las metas para esta categoría 1
Factores de Riesgo para Conteo
Los siguientes factores se cuentan para determinar la categoría de riesgo 1:
- Edad: Hombres ≥45 años, mujeres ≥55 años 1
- Tabaquismo activo 1
- Hipertensión: PA ≥140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo 1
- HDL-C bajo: <40 mg/dL 1
- Historia familiar: Enfermedad coronaria prematura en familiar de primer grado (hombres <55 años, mujeres <65 años) 1
- HDL-C alto (≥60 mg/dL): Resta un factor de riesgo del conteo total 1
Nota crítica: La diabetes ya no se cuenta como factor de riesgo porque ahora se clasifica directamente como equivalente de riesgo coronario 1, 2
Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (TLC)
Los TLC son esenciales en todos los pacientes independientemente del nivel de LDL-C o uso de medicamentos 1:
Modificaciones Dietéticas
- Grasas saturadas <7% del total de calorías 1
- Colesterol dietético <200 mg/día 1
- Eliminar completamente ácidos grasos trans 1
- Aumentar fibra soluble a 10-25 g/día (reduce LDL-C 5-10%) 1
- Considerar esteroles/estanoles vegetales (2 g/día) 1
Otras Intervenciones
- Pérdida de peso si hay sobrepeso u obesidad 1
- Actividad física regular 1
- Cesación completa del tabaquismo 1
Período de prueba: 12 semanas de TLC antes de agregar farmacoterapia en pacientes sin alto riesgo 1
Terapia Farmacológica
Indicaciones y Objetivos de Intensidad
- Estatinas son la terapia de primera línea cuando se requiere farmacoterapia 1, 3
- Intensidad requerida: La terapia debe ser suficiente para lograr al menos 30-40% de reducción en LDL-C 1
- En pacientes de alto riesgo con LDL-C ≥100 mg/dL, iniciar fármaco simultáneamente con TLC 1
- En pacientes de riesgo muy alto con LDL-C basal <100 mg/dL, iniciar fármaco para alcanzar <70 mg/dL es una opción 1
Terapia Combinada
- Para triglicéridos elevados o HDL-C bajo en pacientes de alto riesgo: Considerar agregar fibrato o ácido nicotínico a la estatina después de alcanzar la meta de LDL-C 1
- Objetivo secundario cuando triglicéridos ≥200 mg/dL: No-HDL-C (meta: 30 mg/dL más alta que la meta de LDL-C) 1
Síndrome Metabólico
Identificación como candidato para TLC intensificados 1:
- Obesidad abdominal
- Triglicéridos elevados
- HDL-C bajo
- Presión arterial elevada
- Glucosa en ayunas alterada
Cualquier persona de alto o moderadamente alto riesgo con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida es candidata para TLC independientemente del nivel de LDL-C 1
Evaluación y Monitoreo
Tamizaje Inicial
- Perfil lipoproteico completo en ayunas (colesterol total, LDL-C, HDL-C, triglicéridos) es el método preferido 1
- Realizar en todos los adultos ≥20 años 1
- Repetir cada 5 años si es normal 1
Cálculo de Riesgo de Framingham
- Obligatorio para pacientes con ≥2 factores de riesgo para determinar el riesgo a 10 años y la intensidad del tratamiento 1, 2
- Este paso adicional permite identificar pacientes con mayor riesgo que requieren tratamiento más intensivo 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Diabetes
- Clasificados automáticamente como alto riesgo (equivalente de riesgo coronario) 1
- Meta de LDL-C <100 mg/dL, con opción de <70 mg/dL si hay otros factores de alto riesgo 1
- Los ensayos clínicos confirman el beneficio de la terapia con estatinas en esta población 1
Pacientes Mayores
- Los estudios confirman que adultos ≥65 años se benefician de la reducción terapéutica del LDL-C 1
- Las metas de tratamiento no deben modificarse por edad 1
Consideraciones Étnicas
- Las metas de LDL-C no deben modificarse según etnicidad 1
- La evidencia de subgrupos afroamericanos apoya el mismo enfoque terapéutico 1
Errores Comunes a Evitar
- No subestimar la importancia de los TLC: Deben implementarse en todos los pacientes, incluso cuando se usa farmacoterapia 1
- No usar dosis insuficientes de estatinas: La intensidad debe lograr al menos 30-40% de reducción en LDL-C 1
- No olvidar el objetivo secundario: Cuando triglicéridos ≥200 mg/dL, el no-HDL-C se convierte en objetivo secundario 1
- No clasificar incorrectamente a diabéticos: La diabetes es equivalente de riesgo coronario, no solo un factor de riesgo 1, 2