What is the safest SSRI during breastfeeding?

ISRS Más Seguro Durante la Lactancia

La sertralina es el ISRS más seguro durante la lactancia, seguida de cerca por la paroxetina, mientras que la fluoxetina debe evitarse como primera línea. 1, 2

Evidencia Específica por Medicamento

Sertralina (Primera Elección)

• La sertralina presenta los niveles más bajos de exposición infantil entre los ISRS, con 87.4% de las muestras séricas infantiles por debajo del límite de detección 3
• Se excreta mínimamente en la leche materna, proporcionando al lactante menos del 10% de la dosis materna normalizada por peso 1
• Un metaanálisis no encontró correlación significativa entre las concentraciones séricas maternas e infantiles de sertralina 3
• Es considerada medicamento de primera línea debido a los niveles documentadamente bajos de exposición y muy pocos eventos adversos reportados 3

Paroxetina (Segunda Elección)

• La paroxetina es el único ISRS donde la relación de concentraciones plasmáticas infantil/materna es uniformemente <0.10 1
• Se excreta mínimamente en la leche materna con menos del 10% de la dosis materna normalizada por peso 1
• Es uno de los antidepresivos más comúnmente prescritos durante la lactancia 1
• Debe considerarse como medicación de primera línea junto con sertralina 2

Fluoxetina (Evitar como Primera Línea)

• La fluoxetina NO debe ser la primera alternativa si el tratamiento con ISRS se inicia durante el período posparto 4
• Presenta las concentraciones más altas en leche materna entre los ISRS 4
• Está asociada con un riesgo relativamente mayor de eventos adversos (aunque de baja severidad) 2
• Tiene una vida media prolongada que aumenta la acumulación en el lactante 4

Algoritmo de Decisión Clínica

Para Iniciar Tratamiento Durante Lactancia:

1. Primera línea: Sertralina, comenzando con dosis bajas y aumentando lentamente 5, 2
2. Segunda línea: Paroxetina si hay contraindicaciones para sertralina 2
3. Evitar: Fluoxetina y dosis altas de citalopram 4

Para Pacientes Ya en Tratamiento:

• Si está tomando sertralina o paroxetina: Continuar la medicación y amamantar 5, 3
• Si está tomando fluoxetina: Considerar cambio solo después de evaluación cuidadosa de riesgos/beneficios del cambio versus continuar con monitoreo estrecho 5

Consideraciones Prácticas de Manejo

Dosificación con Sertralina:

• Iniciar con dosis bajas 5
• Aumentar lentamente hasta la dosis efectiva más baja 5
• Cuando sea posible, evitar amamantar cuando la concentración del medicamento en leche está en su pico 5

Monitoreo del Lactante:

• Observar signos de: irritabilidad, alimentación deficiente, sueño intranquilo 5
• Mayor vigilancia si: el niño nació prematuro o con bajo peso al nacer 5
• El cuidado pediátrico de rutina es monitoreo apropiado para lactantes de madres en monoterapia con sertralina 3
• No se requiere: muestreo sérico de rutina ni genotipificación 3

Advertencias Importantes

Caso Especial - Prematuros:

• Un caso reportó sobreestimulación serotoninérgica en un prematuro expuesto a sertralina vía leche materna, con niveles séricos dentro del rango terapéutico de adultos debido a capacidad metabólica limitada e inmadurez de la barrera hematoencefálica 6
• Esto requiere monitoreo más estrecho en prematuros, aunque sigue siendo la opción más segura 6, 5

Evitar Errores Comunes:

• No suspender tratamiento efectivo por temor infundado - la depresión materna no tratada tiene repercusiones graves en el bienestar del lactante 2
• No cambiar de medicamento si el tratamiento actual es efectivo sin evaluación exhaustiva 5
• No usar fluoxetina como primera opción al iniciar tratamiento durante lactancia 4