Fármaco de Primera Línea en Hipertensión con Hipertrofia Ventricular Izquierda
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), específicamente losartán, son los fármacos de primera línea para pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda, con los ARA-II demostrando superioridad sobre los beta bloqueadores en la regresión de la masa ventricular izquierda. 1, 2
Evidencia de Superioridad de los ARA-II
El estudio LIFE demostró que losartán fue significativamente más efectivo que atenolol (beta bloqueador) en reducir la hipertrofia ventricular izquierda y disminuir la fibrosis miocárdica. 3, 2
Los ARA-II son preferidos como agentes iniciales debido a su eficacia superior en reducir la masa ventricular izquierda y la fibrosis miocárdica comparado con los beta bloqueadores. 1, 2
Múltiples estudios han demostrado reproduciblemente una mayor regresión con varios ARA-II (valsartán, irbesartán, losartán) que con beta bloqueadores (atenolol en todos los estudios). 3
IECA como Alternativa Igualmente Efectiva
Los IECA son igualmente efectivos como los ARA-II en reducir la hipertrofia ventricular izquierda y pueden considerarse como agentes de primera línea alternativos cuando los ARA-II no son tolerados. 1, 2
Tres estudios grandes han mostrado regresión igual con IECA (lisinopril, enalapril, fosinopril) y calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino). 3
Los IECA han documentado efectividad en reducir la hipertrofia cardíaca tanto en humanos hipertensos como en animales experimentales. 4
Calcioantagonistas como Opción Adicional
Los calcioantagonistas, particularmente los no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem), han demostrado eficacia significativa en la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. 2
Los calcioantagonistas muestran eficacia equivalente a los IECA y ARA-II en la reducción de la masa ventricular izquierda. 3, 2
Diuréticos Tiazídicos: Papel Secundario
Aunque la indapamida (diurético tipo tiazida) ha mostrado eficacia significativa en reducir la hipertrofia ventricular izquierda, los diuréticos tiazídicos generalmente se agregan como terapia de segunda línea para control adicional de la presión arterial. 1, 2
La adición de diuréticos tiazídicos o tipo tiazida está recomendada para control adicional de la presión arterial y regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. 1
Beta Bloqueadores: Menos Efectivos
Los beta bloqueadores son menos efectivos para la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda comparados con ARA-II, IECA y calcioantagonistas. 1, 2
Los estudios han mostrado consistentemente que los ARA-II son superiores a los beta bloqueadores en reducir la masa ventricular izquierda. 3
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Paso 1: Iniciar con ARA-II (losartán 50 mg diarios) o IECA como primera línea. 1, 2
Paso 2: Si no se alcanza el objetivo de presión arterial (<130/80 mmHg), agregar diurético tiazídico o tipo tiazida. 1
Paso 3: Si persiste presión arterial no controlada, agregar calcioantagonista. 3
Paso 4: Considerar antagonista de aldosterona (espironolactona o eplerenona) si la presión arterial permanece elevada con triple terapia. 3
Beneficios Clínicos de la Regresión
La reducción inducida por tratamiento en la masa ventricular izquierda está significativa e independientemente asociada con reducción de eventos cardiovasculares mayores, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular y por todas las causas. 1, 2
La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda se mantiene típicamente con el tiempo pero alcanza efecto máximo después de 2-3 años de tratamiento consistente. 2
Advertencias Importantes
Evitar beta bloqueadores como monoterapia inicial en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda debido a su eficacia inferior. 1, 2
La combinación de dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II) no está recomendada. 3
El control de la presión arterial debe permanecer como objetivo primario de la terapia, ya que la reducción adecuada de la presión arterial es esencial para la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. 2