Tratamiento Inicial para Asma Persistente Leve en Niños
Este niño de 10 años con asma persistente leve debe iniciar tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS) en dosis bajas como terapia de primera línea, específicamente fluticasona 100 mcg dos veces al día o equivalente. 1
Justificación de la Recomendación
Evidencia Definitiva del Estudio PACT
El estudio PACT (Pediatric Asthma Controller Trial) proporciona la evidencia más robusta para esta decisión en niños de 6-14 años con VEF1 ≥80% del predicho 1:
- La monoterapia con fluticasona (FP) 100 mcg dos veces al día ganó un promedio de 42 días adicionales de control del asma por año comparado con montelukast (p=0.004) 1
- FP fue superior a montelukast en todos los resultados de control del asma, incluyendo días de control, función pulmonar (VEF1/CVF), respuesta broncodilatadora máxima y PC20 1
- El número necesario a tratar (NNT) es aproximadamente 6.5, lo que significa que 7 niños necesitan tratamiento con FP en lugar de montelukast para lograr una respuesta adicional 1
Perfil del Paciente que Favorece ICS
Este niño presenta características que predicen mejor respuesta a ICS que a antagonistas de leucotrienos 1:
- Antecedente de rinitis alérgica sugiere fenotipo alérgico 1
- Sibilancias espiratorias bilaterales indican inflamación de vías aéreas 1
- VEF1 85% del predicho con síntomas nocturnos recurrentes clasifica como asma persistente leve 1, 2
Los estudios CLIC demostraron que mayor respuesta diferencial a FP sobre montelukast se asocia con mayor uso de broncodilatadores, mayor respuesta broncodilatadora, niveles elevados de óxido nítrico exhalado (eNO), y niveles más altos de proteína catiónica eosinofílica 1
Algoritmo de Tratamiento Específico
Régimen Inicial Recomendado
- Fluticasona propionato 100 mcg dos veces al día (inhalador de polvo seco, inhalador de dosis medida con cámara espaciadora, o nebulizador)
- Albuterol inhalado según necesidad para síntomas agudos 2, 4
Dispositivo de Administración
Para un niño de 10 años 1, 2, 5:
- Inhalador de polvo seco (DPI) es preferible si el niño puede generar flujo inspiratorio adecuado 1, 3
- Inhalador de dosis medida (MDI) con cámara espaciadora es alternativa efectiva 1, 2
- Enseñar técnica correcta: enjuagar boca con agua sin tragar después de cada inhalación para reducir riesgo de candidiasis oral 3, 5
Monitoreo y Ajuste
Evaluación a las 4-6 semanas: 2
- Si control adecuado (sin síntomas nocturnos, sin limitación de actividades, sin uso frecuente de rescate): continuar dosis actual 2
- Si control inadecuado: considerar aumentar a dosis media de ICS (fluticasona 250 mcg dos veces al día) o agregar beta-agonista de acción prolongada si ≥12 años 1, 2
- Si control excelente sostenido por 3 meses: intentar reducción gradual de dosis 2
Terapias Alternativas (Solo si ICS Contraindicados o Rechazados)
Las guías del NAEPP establecen que montelukast es terapia alternativa, no de primera línea 1:
- Montelukast 5 mg una vez al día por la noche (para edad 6-14 años) 1
- Cromolyn (menos efectivo, requiere dosificación 4 veces al día, pobre adherencia) 1
Advertencia crítica: Montelukast es significativamente inferior a ICS en todos los resultados clínicos relevantes para morbilidad y calidad de vida 1
Consideraciones de Seguridad
Efectos sobre Crecimiento
El estudio PACT demostró que el crecimiento a 48 semanas no fue estadísticamente diferente entre grupos (FP 5.3 cm, combinación FP/salmeterol 5.3 cm, montelukast 5.7 cm) 1
- Dosis bajas de ICS tienen perfil de seguridad excelente 1, 6
- Usar la dosis mínima efectiva para mantener control 5, 6, 7
- Monitorear crecimiento en cada visita 3, 6, 7
Supresión Adrenal
- Insuficiencia adrenal es rara y confinada a niños con dosis altas de ICS 6
- Dosis bajas (fluticasona 100 mcg dos veces al día) no causan supresión clínicamente significativa 6
Errores Comunes a Evitar
No subestimar la severidad: 2
- Síntomas nocturnos recurrentes con VEF1 85% califican como asma persistente leve, NO intermitente
- Requiere terapia controladora diaria, no solo broncodilatador de rescate 1, 2
No iniciar con montelukast como primera línea: 1
- A pesar de su conveniencia (una vez al día, oral), es inferior a ICS en eficacia
- Reservar para pacientes con contraindicación absoluta a ICS o rechazo familiar documentado 1, 8
No agregar beta-agonista de acción prolongada inicialmente: 1