Tratamiento de la Sinusitis en Pacientes Alérgicos a la Penicilina
Para pacientes con sinusitis bacteriana aguda y alergia a la penicilina, las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino 500-750 mg diarios o moxifloxacino 400 mg diarios) son la primera línea de tratamiento para enfermedad moderada a severa, mientras que las cefalosporinas de segunda o tercera generación (cefuroxima, cefpodoxima o cefdinir) son apropiadas para reacciones no tipo I (sin anafilaxia). 1, 2
Clasificación Crítica de la Alergia
El primer paso es determinar el tipo de reacción alérgica:
- Reacción Tipo I (anafilaxia, angioedema, broncoespasmo): Evitar absolutamente todas las cefalosporinas debido al riesgo de reactividad cruzada 1, 2
- Reacción No Tipo I (erupciones cutáneas, urticaria sin anafilaxia): Las cefalosporinas son seguras y apropiadas 1, 3
Algoritmo de Tratamiento Según Severidad
Enfermedad Leve sin Uso Reciente de Antibióticos
Para alergia no tipo I:
- Primera opción: Cefpodoxima, cefuroxima axetil o cefdinir por 10-14 días 1, 3, 2
- Cefdinir es el agente preferido debido a su alta aceptación por parte del paciente 1
Para alergia tipo I (anafilaxia):
- Primera opción: Doxiciclina por 10-14 días 2
- Alternativa: Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 500 mg diarios) 1, 2
Enfermedad Moderada a Severa o Uso Reciente de Antibióticos
Independiente del tipo de alergia:
- Primera línea: Levofloxacino 500-750 mg diarios por 5-10 días o moxifloxacino 400 mg diarios por 10 días 1, 2, 4
- Alternativa: Clindamicina COMBINADA con cefixima o cefpodoxima (para cobertura completa) 1, 2
Consideraciones Microbiológicas Críticas
La cobertura antibiótica debe incluir los tres patógenos principales:
- Streptococcus pneumoniae: Clindamicina tiene excelente actividad (90% de cepas), las fluoroquinolonas tienen 100% de erradicación 1, 4
- Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis: Clindamicina NO tiene actividad contra estos patógenos 1, 2
- Por esta razón, la clindamicina DEBE combinarse con una cefalosporina de tercera generación para cobertura completa 1, 2
Errores Comunes y Advertencias Críticas
Evitar absolutamente:
- Azitromicina y claritromicina: Tasas de resistencia bacteriana del 20-25%, NO son primera línea 1, 5
- Trimetoprim-sulfametoxazol: Alta resistencia, no recomendado 1, 2
- Cefixima y ceftibuten: Actividad pobre contra S. pneumoniae resistente a penicilina, no usar como monoterapia 1
- Cefalosporinas en anafilaxia: Riesgo de reactividad cruzada, absolutamente contraindicadas 1, 2
Uso prudente de fluoroquinolonas:
- Reservar para casos moderados a severos o cuando otras opciones han fallado 1, 2
- El uso indiscriminado promueve resistencia bacteriana 1, 2
Duración del Tratamiento
- Estándar: 10-14 días hasta que el paciente esté libre de síntomas por 7 días 1, 3, 2
- Levofloxacino 750 mg: Puede usarse por 5 días en enfermedad moderada 4
- Algunas cefalosporinas: Efectivas en cursos de 5 días 3
Terapias Adyuvantes
- Corticosteroides intranasales: Útiles como terapia adyuvante en sinusitis aguda y crónica 1, 3, 2
- Descongestionantes: Usar a corto plazo para reducir la resistencia nasal y mejorar la permeabilidad del ostium 1, 2
- Analgésicos/antipiréticos: Acetaminofén o AINEs para síntomas moderados a severos 6
Criterios de Reevaluación
- Reevaluar al paciente si no hay mejoría después de 72 horas de terapia antibiótica 1, 3
- Considerar cambio a fluoroquinolona o terapia combinada si falla el tratamiento inicial 3, 2
- Evaluar factores subyacentes (inmunodeficiencia, anormalidades anatómicas) en sinusitis recurrente (≥3 episodios por año) 3
Sinusitis por Localización Anatómica
Sinusitis maxilar (más común):
- Seguir algoritmo estándar según severidad 3
Sinusitis frontal, etmoidal o esfenoidal: