Manejo Inicial de la Lumbalgia Mecánica Inespecífica
Para pacientes con lumbalgia mecánica inespecífica, inicie con educación sobre el pronóstico favorable, manténgalos activos evitando reposo en cama, y prescriba acetaminofén o AINEs como primera línea farmacológica. 1, 2
Evaluación Inicial y Triaje Diagnóstico
Realice una historia clínica y examen físico enfocados para clasificar el dolor lumbar en tres categorías: lumbalgia inespecífica, dolor asociado con radiculopatía/estenosis espinal, o dolor asociado con otra causa espinal específica. 2, 3, 4
Banderas Rojas que Requieren Evaluación Urgente
Evalúe inmediatamente para las siguientes condiciones que requieren imagen o referencia especializada: 2, 3
- Síndrome de cauda equina (retención urinaria, incontinencia, debilidad bilateral de extremidades inferiores, anestesia en silla de montar)
- Historia de cáncer
- Pérdida de peso inexplicable
- Fiebre o infección reciente
- Trauma significativo
- Osteoporosis o uso de esteroides
- Déficits neurológicos progresivos o severos
Realice examen neurológico incluyendo la prueba de elevación de pierna recta para evaluar radiculopatía. 2, 3
Imágenes Diagnósticas
Evite imágenes de rutina en lumbalgia inespecífica, incluso con sensibilidad en línea media, si no hay banderas rojas presentes. 2, 3, 4 Las imágenes rutinarias no mejoran los resultados clínicos y pueden llevar a intervenciones innecesarias. 4
Cuándo Ordenar Imágenes
- Ordene RMN o TAC inmediatamente si hay déficits neurológicos severos o progresivos, sospecha de síndrome de cauda equina, o sospecha de condición subyacente seria (cáncer, infección, fractura). 2, 3
- Considere radiografía simple solo para pacientes con factores de riesgo para fractura por compresión vertebral o síntomas persistentes después de 4-6 semanas de manejo conservador. 2, 3, 4
Manejo No Farmacológico
Educación y Autocuidado (Intervención Fundamental)
Informe a todos los pacientes sobre el pronóstico generalmente favorable de la lumbalgia aguda, con alta probabilidad de mejoría sustancial en el primer mes. 1 Explique que las imágenes tempranas y rutinarias usualmente no identifican una causa precisa y no mejoran los resultados. 1
Aconseje a los pacientes permanecer activos, lo cual es más efectivo que el reposo en cama. 1, 2, 3 Si requieren períodos de reposo para aliviar síntomas severos, anímelos a retornar a actividades normales lo antes posible. 1
Proporcione libros de educación sobre autocuidado basados en guías de evidencia como método económico y eficiente para suplementar la información del clínico, con efectividad similar o ligeramente inferior a intervenciones más costosas como terapia de ejercicio supervisada, acupuntura, masaje o manipulación espinal. 1
Aplicación de Calor
La aplicación de calor mediante almohadillas térmicas o mantas calientes es una opción de autocuidado para alivio a corto plazo de lumbalgia aguda. 1
Terapias Adicionales para Dolor Subagudo o Crónico
Si el dolor no mejora con autocuidado después de varias semanas, considere agregar: 2
- Terapia de ejercicio supervisada
- Manipulación espinal
- Acupuntura
- Terapia de masaje
- Yoga
- Terapia cognitivo-conductual
- Relajación progresiva
La manipulación espinal muestra beneficios moderados comparada con terapias inefectivas, pero no muestra diferencias claras comparada con cuidado usual, analgésicos, fisioterapia o ejercicios. 1 Los eventos adversos serios después de manipulación espinal son muy raros (menos de 1 por millón de visitas). 1
Manejo Farmacológico
Primera Línea
Prescriba acetaminofén o AINEs como opciones de primera línea. 1, 2, 4
Acetaminofén: Analgésico ligeramente más débil que los AINEs (menos de 10 puntos en escala visual análoga de 100 puntos), pero con perfil de seguridad más favorable y bajo costo. 1 Sin embargo, dosis de 4 g/día pueden causar elevaciones asintomáticas de aminotransferasas. 1
AINEs no selectivos: Más efectivos para alivio del dolor que acetaminofén, pero asociados con riesgos gastrointestinales y renovasculares conocidos. 1 Existe asociación entre AINEs selectivos de COX-2 o la mayoría de AINEs no selectivos y riesgo aumentado de infarto de miocardio. 1
Evalúe factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal antes de prescribir AINEs y recomiende las dosis efectivas más bajas por los períodos más cortos necesarios. 1 Considere estrategias para minimizar eventos adversos en pacientes de mayor riesgo (como co-administración con inhibidor de bomba de protones). 1
Segunda Línea (Solo para Dolor Severo No Controlado)
Los analgésicos opioides o tramadol son una opción cuando se usan juiciosamente en pacientes con lumbalgia aguda o crónica que tienen dolor severo e incapacitante que no está controlado (o es improbable que se controle) con acetaminofén y AINEs. 1, 2 Debido a riesgos sustanciales, incluyendo comportamiento aberrante relacionado con drogas, los opioides no deben ser terapia de primera línea. 4
Seguimiento y Reevaluación
Reevalúe a los pacientes con síntomas persistentes sin mejoría después de 1 mes. 2, 3 Considere reevaluación más temprana para pacientes mayores, pacientes con signos de radiculopatía o estenosis espinal, o síntomas que empeoran. 2, 3
Si los pacientes no han mejorado después de 6 semanas, refiera a manejo conservador complementario (terapia de ejercicio, terapia cognitivo-conductual, programas de manejo del dolor). 2
Si los síntomas persisten más allá de 4-6 semanas a pesar del manejo conservador, considere imágenes si no se han realizado previamente. 3, 4
Errores Comunes a Evitar
No ordene imágenes innecesarias para lumbalgia inespecífica. 2, 3, 4 Las imágenes rutinarias exponen a los pacientes a radiación innecesaria sin beneficio clínico y pueden llevar a hallazgos incidentales pobremente correlacionados con síntomas. 4
No prescriba reposo en cama prolongado. 2, 3 El consejo de permanecer activo es más efectivo. 1
No dependa excesivamente de medicamentos opioides para manejo del dolor. 2, 3 Reserve los opioides solo para dolor severo no controlado con otras opciones. 1
No omita evaluar factores psicosociales (banderas amarillas) que pueden contribuir a recuperación retardada. 2, 3 Estos incluyen presencia de factores de riesgo psicosociales que deben ser identificados para adaptar educación, tranquilización y consejo. 2
Consideraciones para Trabajadores
Para trabajadores con lumbalgia, considere la edad del paciente, salud general y demandas físicas de las tareas laborales requeridas. 1 Las intervenciones educativas individualizadas breves (examen clínico detallado y consejo, típicamente durando varias horas en 1-2 sesiones) pueden reducir la licencia por enfermedad en trabajadores con lumbalgia subaguda. 1