Criterios para Implantación de Desfibrilador en Insuficiencia Cardíaca
Los pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI ≤35% en clase funcional NYHA II-III bajo terapia médica óptima por ≥3 meses deben recibir un desfibrilador automático implantable (DAI) para prevención primaria de muerte súbita cardíaca, siempre que tengan expectativa de supervivencia >1 año con buena calidad de vida. 1
Indicaciones Clase I (Recomendación Fuerte)
Prevención Secundaria
- Paro cardíaco previo: Pacientes con antecedente de paro cardíaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable 1
- Arritmias ventriculares sintomáticas: Historia de taquicardia ventricular sostenida con síncope o inestabilidad hemodinámica 1
Prevención Primaria - Cardiopatía Isquémica
- FEVI ≤30%: Pacientes ≥40 días post-infarto con FEVI ≤30% y clase funcional NYHA I en terapia médica óptima 1
- FEVI ≤35%: Pacientes ≥40 días post-infarto con FEVI ≤35% y clase funcional NYHA II-III en terapia médica óptima 1
Prevención Primaria - Cardiopatía No Isquémica
- FEVI ≤35%: Pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, FEVI ≤35% y clase funcional NYHA II-III bajo terapia médica óptima por ≥3 meses 1
- Nota importante: La evidencia más reciente (seguimiento extendido del estudio DANISH) muestra que el DAI reduce muerte súbita cardíaca pero no la mortalidad total en cardiopatía no isquémica, independientemente de la clase funcional NYHA 2
Requisitos Previos Obligatorios
Optimización de Terapia Médica
- Duración mínima: Al menos 3 meses de terapia médica dirigida por guías (GDMT) antes de considerar DAI 1
- Medicamentos esenciales:
Criterios Temporales Específicos
- Post-infarto: Esperar ≥40 días después del infarto agudo de miocardio 1
- Post-revascularización: Esperar ≥90 días después de revascularización coronaria 5
- Miocardiopatía de nuevo diagnóstico: Reevaluar FEVI después de 60-90 días de terapia médica óptima antes de implante permanente 5, 3
Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC)
Indicaciones Clase I para TRC-D
- FEVI ≤35% + ritmo sinusal + BRI con QRS ≥150 ms + NYHA II-IV: Indicación más fuerte para TRC con o sin desfibrilador 1
- Valor económico alto: Esta indicación proporciona alto valor económico (Clase B-NR) 1
Indicaciones Clase IIa para TRC
- QRS ≥150 ms sin BRI: FEVI ≤35%, ritmo sinusal, patrón no-BRI con QRS ≥150 ms, NYHA II-IV 1
- BRI con QRS 120-149 ms: FEVI ≤35%, ritmo sinusal, BRI con QRS 120-149 ms, NYHA II-IV 1
- Fibrilación auricular: FEVI ≤35% si requiere estimulación ventricular o cumple criterios de TRC, con ablación del nodo AV o control de frecuencia que permita estimulación ventricular cercana al 100% 1
- Estimulación ventricular anticipada >40%: Pacientes que requieren implante o reemplazo de dispositivo con estimulación ventricular significativa anticipada 1
Contraindicaciones y Limitaciones
Contraindicaciones Absolutas (Clase III)
- Expectativa de vida <1 año: Pacientes con comorbilidades o fragilidad que limitan supervivencia con buena capacidad funcional a <1 año 1
- NYHA IV refractaria: Clase IV severa con síntomas refractarios que no son candidatos para TRC, dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardíaco 1
- QRS <120 ms: TRC no está recomendada en pacientes con QRS <120 ms 1
- NYHA I-II con patrón no-BRI y QRS <150 ms: TRC no está recomendada 1
Consideraciones Especiales
- Reevaluación con terapia contemporánea: La evidencia sugiere que las indicaciones actuales de DAI pueden necesitar reevaluación en pacientes con terapia médica contemporánea (inhibidores SGLT2, sacubitrilo/valsartán) debido a reducción en muerte súbita y mejoría en FEVI 4
- Cardiomiopatía arritmogénica genética: En pacientes con FEVI ≤45% y características de alto riesgo, el DAI es razonable para reducir muerte súbita 1
Puente Temporal: Desfibrilador Vestible (Chaleco Salvavidas)
Indicaciones Clase IIa
- Remoción temporal de DAI: Pacientes con DAI e historia de paro cardíaco o arritmia ventricular sostenida que requieren remoción temporal (ej. infección) 5
Indicaciones Clase IIb
- Espera de trasplante cardíaco 5
- FEVI ≤35% dentro de 40 días post-infarto 5
- Miocardiopatía no isquémica de nuevo diagnóstico con FEVI ≤35% antes de reevaluación 5
- Post-revascularización reciente (dentro de 90 días) 5
- Miocarditis o miocardiopatía secundaria 5
- Infección sistémica que impide implante inmediato de DAI 5
Efectividad del Dispositivo Vestible
- Eficacia del primer choque: 99% 5
- Supervivencia post-choque: 90% 5
- Tasa de choques inapropiados: Aproximadamente 2% 5
Algoritmo de Decisión Clínica
- Confirmar diagnóstico de insuficiencia cardíaca con FEVI reducida
- Iniciar y optimizar terapia médica dirigida por guías por ≥3 meses 1
- Reevaluar FEVI después de optimización médica 5, 3
- Si FEVI permanece ≤35%:
- Evaluar clase funcional NYHA
- Verificar expectativa de supervivencia >1 año con buena calidad de vida
- Considerar DAI para prevención primaria 1
- Si cumple criterios adicionales de TRC (QRS ≥120 ms, especialmente BRI ≥150 ms):
- Considerar TRC-D en lugar de DAI solo 1
- Si no cumple criterios temporales (ej. <40 días post-IM, <90 días post-revascularización):
- Considerar desfibrilador vestible como puente 5
Advertencias Importantes
- Caveat crítico: Los estudios pivotales de DAI se realizaron antes de la era de terapia médica contemporánea con inhibidores SGLT2 y sacubitrilo/valsartán, que han demostrado reducir significativamente la muerte súbita cardíaca 4
- Expectativas del paciente: Los pacientes frecuentemente sobreestiman los beneficios del DAI (54% esperan que salve ≥50 vidas por 100 pacientes en 5 años) y deben recibir consejería realista sobre eficacia y complicaciones 6
- Desactivación del dispositivo: Debe discutirse la posibilidad de desactivar el DAI en situaciones de enfermedad terminal o deterioro significativo de insuficiencia cardíaca 1