What are the blood pressure targets for patients with stage 5 chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis?

Metas de Presión Arterial en Pacientes con ERC Etapa 5 en Hemodiálisis

Para pacientes con enfermedad renal crónica etapa 5 en hemodiálisis, la meta de presión arterial pre-diálisis debe ser <140/90 mm Hg y post-diálisis <130/80 mm Hg, aunque la evidencia óptima sigue siendo incierta y no existen ensayos clínicos aleatorizados definitivos para esta población específica. 1

Metas de Presión Arterial Recomendadas

Objetivos Específicos para Hemodiálisis

• Pre-diálisis: La presión arterial objetivo es <140/90 mm Hg medida en posición sentada 1
• Post-diálisis: La presión arterial objetivo es <130/80 mm Hg 1
• Estas metas deben lograrse siempre que no haya hipotensión ortostática sustancial ni hipotensión intradialítica sintomática significativa 1

Contexto de la Evidencia Limitada

• No existen ensayos clínicos aleatorizados grandes y definitivos sobre metas de presión arterial específicamente en pacientes con ERC etapa 5 dependientes de diálisis 1
• Las guías KDIGO 2021 establecen claramente que sus recomendaciones de presión arterial sistólica <120 mm Hg NO aplican a pacientes en diálisis 1
• La única evidencia prospectiva en población en diálisis mostró que una presión arterial de 140/90 mm Hg minimizó la ocurrencia de hipertrofia ventricular izquierda y muerte 1

Medición de Presión Arterial en Hemodiálisis

Consideraciones Especiales

• Las diferencias sustanciales entre presiones pre-diálisis, inter-diálisis y post-diálisis, junto con la variabilidad sesión a sesión, complican el diagnóstico y tratamiento 1
• Las mediciones de presión arterial fuera del centro de diálisis (en casa o mediante monitoreo ambulatorio de 44 horas) predicen mejor la hipertrofia ventricular izquierda y mortalidad que las mediciones en el centro 1
• Las mediciones en el centro de diálisis durante 3-4 semanas pueden predecir la masa ventricular izquierda, pero estudios más recientes favorecen el monitoreo domiciliario 1

Tratamiento Antihipertensivo

Selección de Medicamentos

• Primera línea: IECA o ARA-II son preferidos debido a mayor regresión de hipertrofia ventricular izquierda, reducción de actividad nerviosa simpática, disminución de velocidad de onda de pulso, y posible mejora de función endotelial 1
• Pacientes con infarto previo o enfermedad coronaria establecida: Los beta-bloqueadores deben ser preferidos 1
• No hay evidencia convincente para recomendar una clase de antihipertensivos sobre otra basándose únicamente en control de presión arterial 1
• Los bloqueadores de canales de calcio y fármacos anti-alfa-adrenérgicos deben ser parte integral del manejo para lograr control 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Primer paso: Lograr peso seco y reducir volumen extracelular mediante ultrafiltración adecuada 1
2. Segundo paso: Si las medidas de volumen son insuficientes, iniciar IECA o ARA-II 1
3. Tercer paso: Agregar beta-bloqueadores si hay enfermedad cardiovascular establecida 1
4. Cuarto paso: Añadir bloqueadores de canales de calcio o anti-alfa-adrenérgicos según necesidad 1

Advertencias Críticas y Consideraciones Clínicas

Riesgos del Control Intensivo

• Hipotensión intradialítica: Los centros que logran mejor control de presión arterial post-diálisis tienen significativamente mayor hipotensión intradialítica 2
• El 15% de los pacientes sufren hipotensión sintomática que requiere reanimación con líquidos, asociada con mayores ganancias de peso interdialíticas 2
• Tratar agresivamente presión arterial sistólica pre-diálisis ≥200 mm Hg, pero la presión arterial asociada con riesgo mínimo permanece desconocida 1

Curva en U de Mortalidad

• Estudios observacionales revelan que la asociación entre presión arterial y mortalidad sigue una curva en forma de U 1
• Presiones arteriales sistólicas pre-diálisis <120 mm Hg y >180 mm Hg se asocian con mayor riesgo de muerte 1
• El único estudio publicado mostró mejores resultados con presión arterial sistólica domiciliaria de 120-145 mm Hg 1

Manejo del Volumen

• La restricción de sal debe enfatizarse continuamente como parte integral del manejo 1
• Lograr el peso seco y reducir el volumen extracelular debe perseguirse, aunque no es fácil de monitorear o lograr, y puede no ser efectivo en todos los pacientes 1
• Los pacientes deben ser educados para mantener o reducir dosis de antihipertensivos durante períodos de disminución de ingesta oral, vómito o diarrea para prevenir depleción de volumen 3

Limitaciones de la Evidencia Actual

• La población con ERC avanzada (G4 y G5) frecuentemente es excluida de ensayos clínicos, limitando la toma de decisiones basada en evidencia 1, 4
• Un meta-análisis de estudios que compararon tratamiento antihipertensivo versus placebo favoreció el tratamiento activo para disminuir eventos cardiovasculares y muertes, pero con una modesta disminución de presión arterial de solo 4.5/2.3 mm Hg 1
• No está claro si el beneficio proviene de la clase de medicamento antihipertensivo o del efecto de reducción de presión arterial per se 1