What is the management approach for functional vomiting?

Manejo de los Vómitos Funcionales

Recomendación Principal

Para pacientes con vómitos funcionales, inicie tratamiento con antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 25 mg al acostarse, titulando hasta 75-100 mg) como terapia de primera línea, combinado con ondansetrón 8 mg sublingual cada 4-6 horas para el control sintomático agudo de náuseas y vómitos. 1, 2, 3, 4

Clasificación y Reconocimiento de Síndromes

Los vómitos funcionales incluyen tres síndromes principales que requieren enfoques terapéuticos distintos:

Síndrome de Vómitos Cíclicos (SVC)

• Criterios diagnósticos (Roma IV): Episodios estereotipados de vómitos de inicio agudo que duran <7 días, al menos 3 episodios discretos por año (con 2 en los últimos 6 meses), separados por al menos 1 semana de salud basal 4
• Características clave: Los pacientes están asintomáticos entre episodios, aunque puede persistir náusea leve 4
• Prevalencia: Aproximadamente 2% de la población estadounidense 4
• Comorbilidades psiquiátricas: Trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión, trastorno de pánico) presentes en 50-60% de pacientes 4

Vómitos Funcionales

• Presentación: Episodios de vómitos más frecuentes que el SVC, sin el patrón cíclico estereotipado 5
• Distinción importante: Debe diferenciarse de la rumiación mediante historia clínica cuidadosa 5

Náusea Idiopática Crónica

• Definición: Náusea molesta que ocurre varias veces por semana, generalmente sin vómitos asociados 5

Estrategia de Tratamiento por Síndrome

Para Síndrome de Vómitos Cíclicos

Clasificación de severidad (determina intensidad del tratamiento):

• Leve: <4 episodios/año, cada uno <2 días de duración, sin visitas a urgencias 4
• Moderado-severo: ≥4 episodios/año, >2 días de duración, requiere visitas a urgencias 4

Fase Inter-episódica (Tratamiento Profiláctico)

• Primera línea: Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) con tasas de respuesta del 67-75% 4
• Dosis: Iniciar con 25 mg al acostarse, titular semanalmente hasta alcanzar dosis mínima efectiva de 75-100 mg 1
• Modificaciones del estilo de vida (esenciales para todos los pacientes): Mantener horarios regulares de sueño, evitar ayuno prolongado, identificar y evitar desencadenantes personales, implementar técnicas de manejo del estrés 4

Fase Prodrómica (Tratamiento Abortivo)

• Momento crítico: La mayor probabilidad de abortar un episodio ocurre cuando los medicamentos se toman inmediatamente durante la fase prodrómica 4
• Régimen más efectivo: Combinación de sumatriptán + ondansetrón (casi todos los pacientes requieren terapia combinada en lugar de monoterapia) 4
• "Cóctel abortivo" completo: Sumatriptán + ondansetrón + benzodiacepina (alprazolam sublingual o rectal) + sedación con prometazina o difenhidramina 4

Fase Eméctica (Manejo en Urgencias)

Si falla la terapia abortiva domiciliaria:

• Líquidos IV con dextrosa (esencial en SVC) 3, 4
• Antieméticos IV: Ondansetrón, prometazina o proclorperazina 3
• Manejo del dolor: Ketorolaco IV 4
• Sedación: Benzodiacepinas IV en ambiente tranquilo y oscuro 4

Fase de Recuperación

• Rehidratación: Líquidos ricos en electrolitos (bebidas deportivas) en sorbos pequeños y frecuentes 4
• Introducción gradual: Bebidas nutritivas según tolerancia 4

Para Vómitos Funcionales (No Cíclicos)

• Primera línea: Antidepresivos tricíclicos (útiles independientemente de si hay depresión asociada) 5
• Dosis: Amitriptilina 25 mg al acostarse, titulando hasta 75-100 mg 1
• Control sintomático agudo: Ondansetrón 8 mg sublingual/oral cada 4-6 horas 2, 6
• Alternativas si falla ondansetrón: Prometazina 12.5-25 mg oral/rectal cada 4-6 horas o proclorperazina 5-10 mg cada 6-8 horas 2, 7

Para Náusea Idiopática Crónica

• Tratamiento: Antidepresivos tricíclicos (evidencia anecdótica pero útil en práctica clínica) 5
• Dosis: Similar al esquema para vómitos funcionales 1

Consideraciones Especiales y Diagnóstico Diferencial

Exclusión de Síndrome de Hiperémesis por Cannabinoides (SHC)

Criterios diagnósticos del SHC:

• Uso de cannabis: >1 año antes del inicio de síntomas, frecuencia >4 veces por semana en promedio 1
• Patrón de vómitos: Episodios estereotipados similares al SVC, frecuencia ≥3 veces anualmente 1
• Comportamiento de baño con agua caliente: Presente en 71% de casos de SHC, pero también en 48% de pacientes con SVC sin uso de cannabis (no es patognomónico) 1, 4
• Resolución: Síntomas desaparecen después de ≥6 meses de abstinencia de cannabis 1

Tratamiento del SHC:

• Agudo: Capsaicina tópica (0.1%), benzodiacepinas, haloperidol, prometazina, olanzapina, ondansetrón 1
• Evitar: Opioides (empeoran náusea y alto riesgo de adicción) 1
• Largo plazo: Consejería para cesación de marihuana + amitriptilina 75-100 mg al acostarse 1

Exclusión de Gastroparesia Refractaria

• Verificar: Metodología apropiada del estudio de vaciamiento gástrico para asegurar diagnóstico preciso 1
• Clasificar severidad: Leve, moderada o severa basado en síntomas y resultados del estudio de vaciamiento gástrico 1
• Identificar síntoma predominante: Iniciar tratamiento basado en ese síntoma 1
• Opciones de tratamiento para náusea/vómito: Múltiples antieméticos disponibles 1

Errores Comunes a Evitar

• No reconocer el patrón estereotipado de episodios: Clave para el diagnóstico de SVC, su omisión lleva a diagnóstico erróneo 4
• Perder la ventana prodrómica: Reduce significativamente la efectividad de la terapia abortiva 4
• Sedación inadecuada: Puede empeorar los síntomas 4
• Confundir síntomas psiquiátricos como causa primaria: Los trastornos del estado de ánimo son comorbilidades, no la causa del SVC 4
• Retrasos diagnósticos: Los pacientes con SVC frecuentemente experimentan retrasos de varios años antes del diagnóstico correcto 4
• Subestimar la prevalencia: El SVC afecta aproximadamente al 2% de la población pero es poco reconocido 4

Monitoreo y Precauciones

• Prolongación del QT: Monitorear con electrocardiogramas si hay uso de ondansetrón, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardíaco 2, 6
• Deficiencia de tiamina: Evaluar y considerar suplementación (200-300 mg diarios) en casos de vómitos prolongados 2
• Anormalidades electrolíticas: Monitorear y corregir según necesidad 2
• Isquemia miocárdica: Monitorear o advertir a pacientes sobre signos y síntomas después de administración oral de ondansetrón 6

Tratamiento de Comorbilidades Psiquiátricas

• Impacto en frecuencia de episodios: El tratamiento de ansiedad y depresión subyacentes puede disminuir la frecuencia de episodios de SVC 4
• Terapia cognitivo-conductual: Potencialmente útil para manejar desencadenantes psicológicos 4
• Ansiedad prodrómica: Muchos pacientes reportan "sensación de fatalidad inminente" antes de que comiencen los episodios 4