Tratamiento de Neumonía Cavitada
Recomendación Principal
Para neumonía cavitada adquirida en la comunidad, el tratamiento de elección es amoxicilina-clavulanato intravenoso 2 g cada 6 horas, con una duración de 21 días, especialmente cuando se sospecha aspiración o absceso pulmonar 1.
Selección de Antibióticos según Contexto Clínico
Pacientes Hospitalizados en Sala General
La cavitación sugiere patógenos específicos que requieren cobertura ampliada más allá del tratamiento estándar de neumonía:
- Primera línea: Amoxicilina-clavulanato IV 2 g cada 6 horas 1
- Alternativas:
Pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos
La neumonía cavitada en UCI requiere cobertura más agresiva debido al riesgo de Staphylococcus aureus y Legionella pneumophila 1:
- Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima) MÁS macrólido (eritromicina IV 1 g cada 6 horas) 1
- Considerar agregar rifampicina 600 mg cada 12 horas si hay sospecha de Legionella 1
- Si hay factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa (EPOC, ventilación mecánica >7 días): cefalosporina antipseudomónica MÁS ciprofloxacino o aminoglucósido 1
Duración del Tratamiento
La duración del tratamiento debe ser significativamente más prolongada que en neumonía no complicada 1:
- Neumonía cavitada estándar: 21 días 1, 2
- Infección por Staphylococcus aureus confirmada: 21 días 1
- Infección por Legionella pneumophila sospechada o confirmada: 21 días mínimo, hasta 4 semanas en casos graves 1, 2, 3
- Neumonía no complicada (para comparación): 7-10 días 1
Consideraciones Microbiológicas Específicas
Staphylococcus aureus
Este patógeno es causa frecuente de neumonía necrotizante con formación de cavidades 4:
- SAMS (sensible a meticilina): Amoxicilina-clavulanato o cefalosporina de tercera generación 1
- SARM (resistente a meticilina): Requiere vancomicina o linezolid 600 mg cada 12 horas IV/oral 5
- La vancomicina en neumonía por SARM asociada a ventilador tiene resultados pobres 1
Legionella pneumophila
La cavitación es manifestación inusual pero documentada 2, 3:
- Tratamiento de elección: Levofloxacino 750 mg cada 24 horas o 500 mg cada 12 horas 1
- Alternativa: Azitromicina (preferida sobre eritromicina) ± rifampicina 1
- Duración: Mínimo 21 días, puede requerir hasta 4 semanas 1, 2
- Las cavidades pueden persistir por meses a pesar de terapia apropiada 3
Patógenos Anaerobios (Neumonía por Aspiración)
La sospecha de aspiración con cavitación requiere cobertura anaeróbica obligatoria 1, 6:
- Amoxicilina-clavulanato 2 g cada 6 horas IV 1
- Alternativa: Cefalosporina de tercera generación MÁS clindamicina 600 mg cada 8 horas 1
Cambio de Vía Intravenosa a Oral
El cambio a vía oral debe considerarse cuando el paciente alcanza estabilidad clínica 1:
- Resolución de fiebre por 24-48 horas 1
- Mejoría de síntomas respiratorios 1
- Capacidad de tolerar vía oral 1
- Usar el mismo antibiótico en formulación oral cuando sea posible (ej: amoxicilina-clavulanato, levofloxacino, linezolid) 1, 5
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
La fiebre debe resolverse en 2-3 días después de iniciar antibióticos 1:
- Si no hay mejoría a los 2-3 días: reevaluar diagnóstico y considerar broncoscopia 1, 6
- Obtener cultivos respiratorios (esputo o broncoscopia con lavado broncoalveolar) antes de modificar antibióticos 4, 6
- TC de tórax con contraste si hay deterioro o falta de respuesta 4, 6
- La progresión radiológica (aumento >50% del infiltrado en 48 horas) es criterio de ingreso a UCI 1
Complicaciones que Requieren Intervención Adicional
Drenaje Percutáneo
Considerar drenaje con catéter para abscesos >4-6 cm que persisten o empeoran después de 7-10 días de antibióticos apropiados 6.
Cirugía Torácica
Consultar cirugía torácica en las siguientes situaciones 6:
- Enfermedad cavitaria progresiva a pesar de antibióticos
- Hemoptisis significativa
- Cavidades que persisten >6 semanas con sepsis continua
- Ruptura de cavidad con pioneumotórax 4
- Aproximadamente 10% de abscesos pulmonares requieren resección quirúrgica 6
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que los hemocultivos son suficientes: Obtener muestras respiratorias (esputo o broncoscopia) ya que los hemocultivos pueden ser negativos o no detectar infecciones polimicrobianas 6
- No usar duración estándar de 7-10 días: La neumonía cavitada requiere mínimo 21 días de tratamiento 1
- No omitir cobertura anaeróbica cuando hay sospecha de aspiración o absceso pulmonar 1, 6
- No continuar antibióticos indefinidamente sin reevaluación: Si no hay mejoría clínica después de 7-10 días, considerar drenaje o diagnósticos alternativos 6
- No retrasar broncoscopia en pacientes que se deterioran esperando resultados de esputo 6