What sedative to use for agitation in a 17-year-old patient with a history of substance abuse, currently on trazodone 50mg every 12 hours?

Manejo de Agitación Aguda en Adolescente con Historia de Consumo de SPA

Para un paciente de 17 años con agitación aguda e historia de consumo de sustancias psicoactivas (aunque reporte 5 meses de abstinencia), debe usar lorazepam 2-4 mg IM/IV como primera línea, o considerar la combinación de lorazepam con haloperidol si requiere sedación más rápida. 1, 2

Opciones de Primera Línea

Monoterapia con Benzodiazepinas (Opción Preferida)

• Lorazepam 2-4 mg IM/IV es particularmente ventajoso en pacientes con historia de consumo de sustancias porque cubre posibles síndromes de abstinencia (alcohol, benzodiazepinas) y tiene menor riesgo de efectos extrapiramidales 1, 2
• Las benzodiazepinas son tan efectivas como los antipsicóticos convencionales para controlar agitación indiferenciada 1
• Precaución crítica: Dado el historial de consumo de SPA, existe mayor riesgo de dependencia a benzodiazepinas, pero en contexto agudo de emergencia, la seguridad inmediata tiene prioridad 3

Terapia Combinada (Si Necesita Sedación Más Rápida)

• Lorazepam 2 mg + Haloperidol 5 mg IM produce sedación más rápida que monoterapia 1, 4
• Esta combinación mostró diferencias significativas en escalas de agitación a la hora 1, y en síntomas psiquiátricos a las horas 2 y 3 4
• Requiere menos dosis repetidas comparado con monoterapia 4

Consideraciones Específicas para Este Paciente

Historia de Consumo de SPA

• Evite antipsicóticos como monoterapia inicial si sospecha intoxicación por agentes anticolinérgicos o simpaticomiméticos (metanfetaminas, cocaína), ya que pueden exacerbar la agitación 1
• Si la agitación es por intoxicación con metanfetaminas, droperidol produce sedación más rápida y profunda que lorazepam, aunque requiere monitoreo cardíaco 5

Trazodona Actual (50mg c/12h)

• La trazodona que está recibiendo tiene evidencia de utilidad en tratamiento de adicciones a largo plazo, pero NO es efectiva para agitación aguda 6
• Continúe la trazodona como parte del manejo crónico de su trastorno por uso de sustancias 6
• Advertencia: Si combina trazodona con otros serotoninérgicos, vigile síndrome serotoninérgico (confusión, agitación, rigidez, mioclonías, hiperreflexia) 7

Algoritmo de Decisión

Si el paciente coopera y puede tomar medicación oral:

• Lorazepam 2 mg oral + Risperidona oral 1, 2

Si requiere medicación parenteral:

1. Primera opción: Lorazepam 2-4 mg IM/IV 1, 2
2. Si necesita sedación rápida: Lorazepam 2 mg + Haloperidol 5 mg IM 1, 4
3. Si sospecha intoxicación por estimulantes: Considere droperidol 5 mg IM/IV (requiere ECG y monitoreo) 1, 5

Puede repetir dosis a los 30 minutos si sedación inadecuada 4, 5

Precauciones Críticas

• Monitoreo respiratorio: Las benzodiazepinas pueden causar depresión respiratoria, especialmente si hay intoxicación concomitante con opioides o alcohol 8, 9
• Evite asumir abstinencia: Aunque reporte 5 meses sin consumo, considere toxicología urinaria para guiar tratamiento 1
• Síndrome de abstinencia: Si la agitación es por abstinencia alcohólica o de benzodiazepinas, el lorazepam es terapéutico, no solo sintomático 2
• Edad: A los 17 años, use dosis del rango inferior inicialmente 9

Monitoreo Post-Administración

• Evalúe sedación cada 5-15 minutos durante la primera hora 4, 5
• Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) antes y 60 minutos después 5
• Si usa droperidol, obtenga ECG basal por advertencia de prolongación QT, aunque la evidencia de eventos cardíacos graves es limitada 1, 2